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Brustkrebs - Mammakarzinom (Onkologische Erkrankungen)
Brustkrebs (lateinisch: Mammakarzinom) ist der häufigste bösartige Tumor der Brustdrüse des Menschen. Er kommt
hauptsächlich bei Frauen vor; nur etwa jede hundertste dieser Krebserkrankungen tritt bei Männern auf.[1] In den
westlichen Staaten ist Brustkrebs die häufigste Krebsart bei Frauen. Am Brustkrebs sterben mehr Frauen als an
irgendeiner anderen Krebserkrankung. Die meisten Erkrankungen treten sporadisch (zufällig) auf, es gibt aber sowohl
erbliche als auch erworbene Risikofaktoren. Neben der Heilung sind der Erhalt der betreffenden Brust und vor allem der
Lebensqualität erklärtes Ziel der medizinischen Behandlung. Die Therapie besteht in der Regel in einer an das
Erkrankungsstadium angepassten Kombination aus Operation sowie Zytostatika-, Hormon- und Strahlentherapie.
Neue Ansätze aus dem Gebiet der Krebsimmuntherapie werden außerdem durch monoklonale Antikörper ermöglicht.
Das medizinische Vorgehen basiert in hohem Maß auf Erfahrungen aus Studien und ist in weltweit akzeptierten Leitlinien
standardisiert. Zahlreiche nationale und internationale Programme zur Früherkennung und zur strukturierten Behandlung
sollen die Mortalität (Sterblichkeit) künftig senken.
Epidemiologie
Häufigkeit des Mammakarzinoms nach Quadranten (gerundet; rechte Brust)In Deutschland ist das Mammakarzinom mit
einem Anteil von 28 % aller Krebsneuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Jede achte bis zehnte
Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Dies sind in Deutschland etwa 57.000 Neuerkrankungen pro Jahr
oder 130 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr. Bei internationalen Vergleichen muss die unterschiedliche
Altersverteilung der nationalen Bevölkerungen berücksichtigt werden. Die nach dem sogenannten Europastandard (ESR)
altersstandardisierte Inzidenz (Neuerkrankungsrate) liegt in Deutschland bei 102/100.000, nach dem Weltstandard
(WSR) bei 80/100.000. Die brustkrebsbedingte Sterberate (Mortalität) beträgt 42/100.000 Frauen beziehungsweise
altersstandardisiert 27,6/100.000 nach dem ESR und 22/100.000 nach dem WSR. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine
Erkrankung tödlich ausgeht (Letalität), liegt über alle Stadien gemittelt bei ca. 30 %[2]. Seit 1970 haben sich die
Erkrankungszahlen verdoppelt, während die Mortalität eher rückläufig ist[3].
In der westlichen Welt ist Brustkrebs die häufigste Todesursache bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr.
Weltweit gibt es nach Schätzungen der WHO (2003) zirka 1.050.000 neue Erkrankungsfälle pro Jahr, davon 580.000 in
den Industriestaaten. Vergleichsweise seltener ist die Erkrankung in Afrika und Asien. Weltweit starben 1998 ca.
412.000 Frauen an Brustkrebs, das sind 1,6 % aller gestorbenen Frauen.[4]. Brustkrebs ist weltweit der häufigste Krebs
und die häufigste Todesursache bei Frauen. Während jedoch in den reichen Ländern die Sterberate sinkt, ist sie in den
ärmeren Ländern hoch. Dies hängt zum einen mit der immer höheren Lebenserwartung zusammen, zum anderen mit
den schlechteren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in den ärmeren Ländern. WHO-Angaben zufolge
starben 2007 etwa 72 Prozent aller an Krebs erkrankten Menschen in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen.
Männer erkranken selten an Brustkrebs. Nach Schätzungen sind es in Deutschland etwa 400 Männer im Jahr. Das
Verhältnis von Erkrankungen bei Männern zu Frauen liegt bei 1:100[6]. Im Schnitt erkranken sie 10 Jahre später als
Frauen. Die Mortalität bei Männern liegt bei rund 200 Todesfällen pro Jahr.
Ursachen und Risikofaktoren
Genetische Risikofaktoren
Etwa 5 % der Brustkrebserkrankungen sind erblich bedingt.[8] Nur bei einer kleinen Gruppe von Frauen (etwa 1 pro 500)
findet man definierte, krankheitsverursachende Mutationen. Wesentlich häufiger sind genetische Veränderungen, die die
Suszeptibilität (Empfänglichkeit) für Brustkrebs auf äußere Faktoren erhöhen.
Die höchste Wahrscheinlichkeit, an der erblichen Form des Brustkrebs zu erkranken, besteht bei Frauen mit Mutation in
den Breast-Cancer-Genen BRCA1 und BRCA2. Es kommt bereits bei einer Mutation in einem Allel dieser Gene zur
Erkrankung (man spricht von sogenannten Proto-Onkogenen mit autosomal-dominantem Erbgang). Die
Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu erkranken, wird für Trägerinnen des BRCA1 mit 65 %, für
Trägerinnen des BRCA2 mit 45 % angegeben.[9]
Mutationen im p53-Gen, einem der Tumorsuppressorgene, werden autosomal rezessiv vererbt (Li-Fraumeni-Syndrom).
Weitere Genveränderungen, die das Risiko erhöhen, betreffen Mutationen von PTEN (Cowden-Syndrom), STK11 (Peutz
-Jeghers-Syndrom) und CDH1 (E-Cadherin); deren Häufigkeit und Risikoerhöhung für die Brustkrebserkrankung ist jedoch
nicht genau bekannt. Mäßig erhöht ist die Wahrscheinlichkeit bei Bestehen der seltenen genetischen Veränderungen mit
mittlerer Penetranz, diese betreffen unter anderem die folgenden Gene: ATM (Ataxia teleangiectatica), CHK2 (checkpoint
kinase 2) und BRIP-1.[10] Insgesamt lassen sich nicht mehr als 5 % der Brustkrebserkrankungen auf diese
Genveränderungen mit hohem oder mittlerem Risiko zurückführen.[11]
Die wesentlich häufigeren Allelveränderungen mit geringer Penetranz erhöhen das Brustkrebsrisiko höchstens auf das 1
25-fache bei heterozygoten Veränderungen und auf das 1,65-fache bei homozygoten Veränderungen. Dazu gehören
insbesondere Veränderungen von FGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2) und auf dem Chromosom 2q. Es wird
geschätzt, dass solche Mutationen mit geringer Penetranz bei 58 % der Brustkrebserkrankungen eine Rolle spielen.
Die Wahrscheinlichkeit, selbst zu erkranken, steigt statistisch nachweisbar ab zwei an Brustkrebs Erkrankten in der
direkten Verwandtschaft an[13]. Familien, in denen mehrere Personen an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind, wird
eine tumorgenetische Beratung in einem Beratungszentrum, beispielsweise aus dem Verbundprojekt familiärer
Brustkrebs der Deutschen Krebshilfe empfohlen.
Bei Frauen mit einer entsprechenden Prädisposition (hohe Wahrscheinlichkeit des Krankheitsauftretens) kann auf
Wunsch eine beidseitige prophylaktische Mastektomie (Brustamputation) und / oder eine Eierstockentfernung
vorgenommen werden: Einen gewissen Schutz vor einer Brustkrebserkrankung scheint die weitgehende Unterbindung
der Östrogenproduktion durch die Entfernung beider Eierstöcke zu bieten. Verschiedene Autoren berichten von einer
Verringerung des Erkrankungsrisikos von 50 bis 70 %, wenn in der Familie bereits Brustkrebs auftrat.[15]
Hormonelle Faktoren
Weibliche Körperzellen, auch Tumorzellen, tragen Rezeptoren für die Sexualhormone Estrogene und Gestagene. Viele
Mammakarzinome werden in ihrem Wachstum durch diese Hormone beeinflusst. Östrogen- und progesteronhaltige
Medikamente gegen Wechseljahresbeschwerden (Hormonersatztherapie) erhöhen das Erkrankungsrisiko um bis zu 45 %
[16]. Auch Frauen mit früher Menarche (erstes Auftreten der Regelblutung in der Pubertät) und später Menopause
(Ende der Menstruation, „Wechseljahre“) tragen ein etwas höheres Erkrankungsrisiko. Frauen, die früh Kinder
bekommen und lange stillen, haben dagegen ein niedrigeres Risiko.
Ob die Antibabypille das Risiko erhöht, ist substanz- und dosisabhängig und daher nicht vollständig geklärt. Die Nurses'
Health Study und weitere Studien haben eine Erhöhung des Risikos auf das 1,2- bis 1,4-fache nach einer Einnahme der
„Pille“ über mehr als fünf Jahre gezeigt.
Schwangerschaftsabbrüche erhöhen das Brustkrebsrisiko einer Metaanalyse aus dem Jahr 2004 zufolge nicht.[18]
Auch in anderen Studien mit hohen Fallzahlen konnte man einen solchen Zusammenhang nicht nachweisen.[19][20][21]
Phytoöstrogene sind Pflanzeninhaltsstoffe mit schwach östrogenartiger Wirkung. Ob Diäten, die reich an solchen Stoffen
sind (etwa auf Sojabasis), das Erkrankungsrisiko erhöhen oder im Gegenteil durch Interaktion mit der körpereigenen
Hormonproduktion senken, ist noch nicht bekannt, da die Ergebnisse der wissenschaftlichen Untersuchungen
widersprüchlich sind.[22][23]
Linkshändigkeit
Im September 2005 sorgte eine Studie[24] für erhöhtes öffentliches Interesse[25][26], in der festgestellt wurde, dass
Linkshänderinnen ein bis zu doppelt so hohes Risiko haben vor der Menopause an Brustkrebs zu erkranken, als
Rechtshänderinnen. Schon fünf Jahre zuvor war eine andere Studie[27] zu einem ähnlichen Ergebnis gekommen
(Risikozunahme +42%). Eine Studie aus dem Jahr 2007 kommt sogar auf eine um den Faktor 2,59 erhöhte
Brustkrebswahrscheinlichkeit bei Linkshänderinnen.[28]
Die Mechanismen für das erhöhte Brustkrebsrisiko bei Linkshänderinnen sind noch weitgehend ungeklärt. Eine in
Fachkreisen diskutierte Hypothese besagt, dass eine pränatale Einwirkung von erhöhten Dosen von Sexualhormonen
auf den Embryo die Ursache ist. Die Sexualhormone bewirken dabei – so die Hypothese – zum einen, dass das Kind
linkshändig wird und zum anderen, dass sich das Brustgewebe verändert und anfälliger für eine Krebserkrankung wird.
[27] Die Linkshändigkeit ist dabei gewissermaßen ein Indikator für erhöhte Konzentrationen an Steroiden in der
Gebärmutter. Die Hypothese, dass die Grundlage für die Entstehung von Brustkrebs durch die Einwirkung von
Sexualhormonen im embryonalen Stadium gebildet werden kann, wird schon seit 1990 diskutiert[29] und basiert auf
dem Geschwind-Behan-Gallura-Modell. Dass Sexualhormone – insbesondere Testosteron – in utero einen Einfluss auf
die Ausbildung der Händigkeit haben können, wurde bereits 1985 gezeigt.[30][31]
Linke Brust häufiger als rechte Brust
Statistisch gesehen ist die linke Brust, sowohl bei Frauen als auch Männern, häufiger von Brustkrebs betroffen als die
Rechte.[32] Davon sind alle Populationen betroffen.[33] Mit zunehmendem Alter wird der Unterschied noch größer.[34]
Diese für die linke Brust erhöhte Rate trifft offensichtlich nicht für Tumoren zu, die ihren Entstehungsort im oberen
äußeren Quadranten haben.[35] Die Wahrscheinlichkeit, dass die linke Brust an Krebs erkrankt ist – je nach Studie –
um 5 bis 7 % höher als bei der Rechten.[32] Bei Männern liegt dieser Wert sogar bei 10 %.[36]
Die Ursache für dieses Phänomen sind noch weitgehend unklar.[37] Diskutiert werden unter anderem
Schlafgewohnheiten[38], Händigkeit[39][40], Unterschiede in der Brustgröße und der Gehirnstrukturen, sowie
Präferenzen beim Stillen.[38] Eine andere Hypothese sieht in der embryonalen Entwicklung des auf der linken
Körperseite befindlichen Herzens eine mögliche Ursache.[41]
Bei anderen Organen, wie beispielsweise der Lunge und den Hoden, ist eine ähnliche statistische Häufung zu beobachten
Bei diesen beiden Organen ist die Wahrscheinlichkeit, dass die rechte Hälfte des Organs betroffen ist um 13 % höher. In
diesen Fällen erklärt man sich diesen Unterschied durch das meist kleinere Gewebevolumen der linken Organhälfte.[32]
Weitere Faktoren
Die Exposition mit ionisierender Strahlung in jungen Jahren erhöht das spätere Brustkrebsrisiko[42]. Mammographie
Untersuchungen bei Frauen über 40 Jahren führen zu keiner bedeutsamen Risikosteigerung mehr[43].
Auch die Lebensweise beeinflusst das Risiko. So erkranken deutlich übergewichtige Frauen 2,5 mal so häufig, wie
Normalgewichtige[44]. Starkes und langdauerndes Zigarettenrauchen erhöht die Erkrankungswahrscheinlichkeit um
30 %[45]. Auch Frauen, die täglich mindestens 20 g Alkohol trinken, tragen ein um 30 % erhöhtes Risiko, an einem
Mammakarzinom zu erkranken, möglicherweise wegen des höheren Sexualhormonspiegels[44]. Ein weiterer Risikofaktor
könnte Sonnen- bzw. Vitamin-D-Mangel sein. Dieser Zusammenhang wird auch für Prostatakrebs, Dickdarmkrebs,
Ovarialkrebs, Melanome und Blasenkrebs vermutet[46]. Wenn ältere, (postmenopausale) Frauen zur Vorbeugung von
Knochenbrüchen Calcium und Vitamin D einnehmen, scheint deren Erkrankungsrisiko stark zu sinken[47].
Brustkrebsauslösung durch eine Infektion („Brustkrebsvirus“) wurde bisher nicht nachgewiesen. Brustimplantate
verursachen keinen Brustkrebs[48], ebenso wenig wie das Tragen von Büstenhaltern[48].
Seit einigen Jahren wird außerdem eine aktive Rolle von Endothelin und Endothelin-konvertierendem Enzym (ECE) im
Rahmen der Brustkrebsentstehung und insbesondere der Metastasierung von Brustkrebszellen diskutiert.[49]
Früherkennung und Screening
Ein Karzinom in der Mammographie
In der Mammographie einer dichten Brust ist das Karzinom kaum zu erkennenEtwa 80 bis 90 % aller Geschwulste in der
weiblichen Brust wurden bisher von den Frauen selbst zufällig entdeckt. Diese tast- und sichtbaren Tumoren sind bei
ihrer Entdeckung oft schon relativ groß und sind deshalb meist mit einer schlechten Prognose verbunden. Durch
konsequente Früherkennung kleinerer, nicht tastbarer Tumoren könnte die Sterblichkeit großen Studien zufolge um 25 %
gesenkt werden. Zur Früherkennung dienen Programme zur systematischen Selbstuntersuchung sowie die Screening
-Mammographie.
Selbstuntersuchung
Systematische Schulungen der Frauen zur Brust-Selbstuntersuchung sind in ihrem Nutzen umstritten. Nicht jede
Brustkrebserkrankung führt zu einer tastbaren Geschwulst. Umgekehrt ist nur etwa jede zwölfte selbst ertastete
Veränderung bösartig[50]. Studien zufolge senkt die systematische Selbstuntersuchung der Brust die Sterblichkeit nicht
[51][52]. Die US-amerikanische Preventive Services Task Force (USPSTF) gibt wegen der unzureichenden Datenlage
keine Empfehlung für oder gegen die Brustselbstuntersuchung[53]. Die kanadische Task Force on Preventive Health
Services gab 2001 eine Empfehlung gegen die Selbstuntersuchung ab[54], weil die Entdeckungsrate schlecht und falsch
positive Befunde häufig seien.
Zum Erlernen der Selbstuntersuchung gibt es Brustmodelle aus Silikon, die verschiedene Knotentypen enthalten;
beigefügt sind Begleitvideo und Anleitung. Die Kosten hierfür werden jedoch in Deutschland nicht von der Krankenkasse
bzw. Pflegeversicherung übernommen.[55]
In Deutschland wird die Selbstuntersuchung von den medizinischen Fachgesellschaften empfohlen [56], weil sie zur
Bewusstseinsbildung der Frauen beitrage und so die eigentliche Früherkennung durch apparative Verfahren begünstige.
Die Selbstuntersuchung, die monatlich zirka fünf bis sieben Tage nach Einsetzen oder kurz nach dem Ende der
Regelblutung durchgeführt werden soll, erfolgt nach einem bestimmten, sich immer wiederholenden Muster. Bei
ertasteten Auffälligkeiten sollen Frauen einen Facharzt aufsuchen.
Ärztliche Krebsfrüherkennung
Die klinische Untersuchung der Brust durch einen Arzt ist Bestandteil des gesetzlichen Krebs-Früherkennungsprogramms
ab dem 30. Lebensjahr. Für die Aussagefähigkeit der ärztlichen Tastuntersuchung gilt im Prinzip dieselbe Einschränkung
wie für die Selbstuntersuchung.
Brustkrebsfrüherkennung durch Blinde
Blinde Menschen verfügen in der Regel über einen überdurchschnittlich trainierten Tastsinn. Diese besondere Fähigkeit
könnte in Zukunft für die Früherkennung von Brustkrebs nutzbar gemacht werden. Im Rahmen des in Nordrhein
-Westfalen stattfindenden Modellprojektes „Discovering hands“ (Entdeckende Hände) laufen bereits erste Versuche.
Bei Erfolg ist die Entwicklung eines neuen Berufsfeldes für blinde Frauen denkbar, für 2008 ist der Start eines regulären
Ausbildungskurses geplant.
Bildgebende Verfahren
MammographieDie Röntgen-Mammographie ist einer S3-Leitlinie (Medizinische Leitlinie der höchsten Qualitätsstufe)
zufolge bis jetzt das einzige Verfahren, dessen Eignung zur Erkennung früher Karzinome und Karzinomvorstufen
allgemein anerkannt ist[56]. Die Mamma-Kernspintomographie ist möglicherweise überlegen, jedoch für ein
Massenscreening zu teuer[57]. In Deutschland wird deshalb ein qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm
auf der Grundlage der „Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings“ für Frauen von
50–69 Jahren aufgebaut. Insgesamt 94 dieser Einheiten sollen bis Ende 2008 in ganz Deutschland errichtet sein.
Etwa 84 Regionen bieten das Mammographie-Screening bereits für die Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, an (Stand
Januar 2008).[58] In den USA gibt es die Empfehlung, das Mammographiescreening bereits mit 40 Jahren zu beginnen
[53].
Durch Dreifachbefundung und weitere Diagnostik soll erreicht werden, dass möglichst wenige gutartige Mammatumoren
biopsiert oder gar entfernt werden. Die EUREF-Richtlinie verlangt, dass in mindestens 50 % der genommenen
Gewebeproben bösartige Tumoren nachgewiesen werden können;[59] in manchen Untersuchungsprogrammen werden
bis zu 80 % erreicht[60].
CAD-Systeme (Computer Assisted Detection) können den Radiologen bei der Auswertung der Mammographien
unterstützen. Solche Untersuchungen können in den USA und den Niederlanden von den Krankenkassen bezahlt werden.
Nach bisher veröffentlichten Studien verbessern die bislang verfügbaren Geräte die Erkennungsrate jedoch nicht[61]. In
den europäischen Screeningprogrammen wird daher die Doppelbefundung durch zwei Ärzte (und durch einen dritten bei
Auffälligkeiten) bevorzugt.
Die Mammographie ist bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe in ihrer Aussagekraft begrenzt. Bei extrem dichtem Gewebe
werden etwa 50 % der Brusttumoren mit der Mammographie nicht entdeckt. Dies betrifft in erster Linie jüngere Frauen.
Frauen mit dichtem Gewebe im Mammogramm wird daher der Einsatz eines zweiten Untersuchungsverfahrens (in der
Regel Sonographie, im Einzelfall auch Kernspin-Mammographie) empfohlen.
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