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Diabetes Mellitus
Der Diabetes mellitus (DM) („honigsüßer Durchfluss“, griechisch διαβήτης, von altgriechisch διαβαίνειν, „hindurchgehen“,
„hindurchfließen“ und lateinisch mellitus „honigsüß“) oder die Zuckerkrankheit ist die Bezeichnung für eine Gruppe von
Stoffwechselkrankheiten und beschreibt deren ursprüngliches Hauptsymptom: Ausscheidung von Zucker im Urin. In der
Antike wurde die Diagnose durch eine Geschmacksprobe des Urins gestellt, denn der Harn von Personen mit Diabetes
weist bei erhöhtem Blutzuckerspiegel einen durch Zucker süßlichen Geschmack auf.
Inzwischen ist es in der Fachsprache der Sammelbegriff für verschiedene (heterogene) Störungen des Stoffwechsels,
deren Leitbefund eine Überzuckerung des Blutes (Hyperglykämie) ist. Ursache ist entweder ein Insulinmangel, eine
Insulinunempfindlichkeit (Insulinresistenz) oder beides. Je nach Ursache gibt es unterschiedliche Diabetestypen, die
jedoch verbindende Gemeinsamkeiten aufweisen.
Zur Erhöhung der Aufmerksamkeit für dieses Krankheitsbild wird seit 1991 der 14. November als Weltdiabetestag
begangen.
Zur Geschichte des Diabetes mellitus und des Wirkstoffs Insulin siehe: Geschichte der Diabetologie
Physiologische Grundlagen
Der Verdauungsapparat baut die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate, die beispielsweise in Zucker, Brot
und anderen Getreideprodukten enthalten sind, zu Glukose (Traubenzucker) ab. Diese wird anschließend über die
Darmwand in das Blut aufgenommen und im gesamten Körper verteilt.
Hauptartikel: Insulin, Glykogen, Glukoneogenese
Die Bauchspeicheldrüse erzeugt in β-Zellen der Langerhansschen Inseln das Hormon Insulin. Insulin steigert bei den
Muskel- und Fettzellen die Durchlässigkeit der Zellmembranen für Glukose. In den Zellen wird die Glukose zur
Energiegewinnung verbraucht. Insulin bewirkt auch die Glukoseaufnahme in die Leberzellen, die sie in Form von Glykogen
speichern. Der Blutzuckerspiegel steigt in der Verdauungsphase an und wird danach (eineinhalb bis zwei Stunden nach
der letzten Nahrungsaufnahme) in engen Grenzen konstant gehalten, 80–120 mg/dl oder 4,5–6,7 mmol/l. Selbst in
langen Nüchternperioden bleibt der Blutzuckerspiegel auf normalem Niveau. Dafür sorgt vor allem die Leber: Einerseits
wird das gespeicherte Glykogen wieder aufgespalten und ins Blut entlassen, andererseits wird ständig Glukose aus
kleineren Bausteinen neu gebildet (Glukoneogenese).
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Wenn die Insulin produzierenden β-Zellen nicht adäquat arbeiten bzw. aufgrund pathologischer Vorgänge nicht mehr
vorhanden sind, fehlt sowohl die Aufnahme von Blutzucker in das Gewebe als auch die Hemmung der Zuckerneubildung
in der Leber und der Prozess entgleist. Die Leber kann unter diesen Bedingungen täglich bis zu 500 Gramm
Traubenzucker neu produzieren. Das erklärt auch das Ansteigen des Blutzuckerspiegels beim Diabetiker unabhängig von
der Nahrungsaufnahme.
Darüber hinaus hat Insulin noch eine dritte Wirkung. Es ist nämlich das einzige Hormon des menschlichen Körpers,
welches Körperfett aufbaut und dafür sorgt, dass das Fett in den Depots bleibt. Ein wesentliches Kennzeichen des
Insulinmangels ist deswegen eine extreme Gewichtsabnahme.
Beim Diabetes mellitus (Insulinmangel oder verminderte Insulinwirkung) kann also keine Glukose in die Zellen
aufgenommen werden, sondern die Glukose verbleibt im Blut und die Traubenzuckerneubildung in der Leber verläuft
ungebremst, was beides zu einem Blutzuckeranstieg führt.
Einteilung des Diabetes mellitus in Typen
Eine Unterscheidung verschiedener Erkrankungstypen veröffentlichte 1965 die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in
ihren „Empfehlungen zur Klassifikation und Diagnostik“.
1997 änderte die amerikanische Diabetes-Gesellschaft (ADA) die Kriterien für Klassifizierung und Diagnose[1], die 1998
von der WHO und 2000 von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) übernommen wurden. In dem neuen Modell wird
nicht mehr zwischen insulinabhängigem Diabetes mellitus (IDDM) und nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus (NIDDM)
unterschieden, da sich diese Einteilung nur auf die Behandlung und nicht auf die Krankheitsursache bezieht.
Einteilung bis 1997
Bis zu diesem Datum wurde der Diabetes mellitus nach der Art der Behandlung in fünf Gruppen eingeteilt:
NIR: (non-insulin-requiring) Behandlung ohne externe Insulinzufuhr, z. B. nur mit Diät und/oder oralen Antidiabetika.
IRC: (insulin requiring for control) Neben dem körpereigenen Insulin wird zusätzlich externes Insulin benötigt, um
erhöhte Blutzuckerwerte zu senken.
IRS: (insulin requiring for survival) Externe Insulinzufuhr wird zum Überleben benötigt. Dabei handelt es sich nach der
alten Einteilung um Typ-1-Diabetes und um Typ-2-Diabetes mit stark reduzierter oder eingestellter eigener
Insulinproduktion.
IGT: (impaired glucose tolerance) Gestörte Glukosetoleranz.
ND: (non diabetic) Nicht an Diabetes erkrankt.
Diabetes-Typen seit 1998
Seit diesem Datum teilen alle Organisationen die Erkrankung nach der Ursache in folgende vier Kategorien (Typen oder
Klassen) ein:
Typ-1-Diabetes mellitus: Zerstörung speziell der Betazellen der Langerhans-Inseln des Pankreas führt üblicherweise zu
absolutem Insulinmangel
Typ 1a: immunvermittelt (Autoimmunerkrankung)
Typ 1b: idiopathisch (unbekannte Ursache)
Typ-2-Diabetes mellitus: Unterschiedliche Kombinationen von Insulinresistenz, Hyperinsulinismus, relativem
Insulinmangel, Sekretionsstörungen
Typ 2a: ohne Adipositas (Fettleibigkeit)
Typ 2b: mit Adipositas
Andere spezifische Diabetes-Typen
A: genetische Defekte der Betazellen der Langerhans-Inseln
B: genetische Defekte der Insulinsekretion
C: Bauchspeicheldrüse (Pankreas) erkrankt oder zerstört
D: Diabetes durch hormonelle Störungen (Endokrinopathien)
E: Diabetes durch Medikamente oder Chemikalien (Drogen, Gifte)
F: Infektionen
G: ungewöhnliche Formen des immunvermittelten Diabetes
H: andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sind
Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes)
Weitere Begriffe
Jugenddiabetes: (engl.: juvenile Diabetes mellitus) oder „juveniler Diabetes mellitus“ ist die veraltete Bezeichnung für
Typ-1-Diabetes.
Altersdiabetes: (engl.: Adult-Onset Diabetes mellitus) oder „Erwachsenendiabetes“ wurde früher der Typ-2-Diabetes
genannt. Beide Begriffe sind noch weit verbreitet, entsprechen jedoch nicht dem Stand der Wissenschaft und sind
deshalb auch in den aktuellen Klassifikationen nicht mehr enthalten.
LADA: Zum Diabetes mellitus Typ 1a gehört auch der LADA (latent autoimmune diabetes with onset in adults).
MODY: Der MODY (maturity onset diabetes of the young) tritt bei Kindern und Jugendlichen auf. Es gibt mehrere Formen,
die in Kategorie III A eingeordnet wurden.
IDDM: Abkürzung für insulin dependent diabetes mellitus. Überkommene, aber noch verbreitete Klassifizierung nach der
notwendigen Therapieform. Trifft vor allem auf Typ 1 zu, aber auch auf alle anderen Typen.
NIDDM: Abkürzung für non insulin dependent diabetes mellitus. Überkommene, aber noch verbreitete Klassifizierung
nach der notwendigen Therapieform. Trifft vor allem auf Typ 2 zu, aber nicht für den gesamten Krankheitsverlauf.
Diagnostik
Zur Diagnosestellung muss heute mindestens zweimal ein erhöhter Blutzuckerwert vorliegen. Zu beachten ist, dass für
die verschiedenen Materialien (Kapillarblut oder venöses Blut, Messung im Plasma oder im Vollblut) verschiedene
Grenzwerte gelten. Die Messung sollte zeitnah zur Blutentnahme erfolgen. Es dürfen nur qualitätsgesicherte
Messsysteme zum Einsatz kommen. Blutzuckermessgeräte zur Blutzuckerselbstkontrolle dürfen für diagnostische Zwecke
nicht eingesetzt werden. Bei Serum-Glukose ist wegen der Invitro-Glykolyse mit der Möglichkeit falsch niedriger, nicht
jedoch falsch hoher, Messwerte zu rechnen. Serumproben zur Bestimmung klinischchemischer Parameter ohne Zusatz
von Glykolysehemmstoffen dürfen daher nicht verwendet werden (siehe Praxis-Leitlinien der Deutschen Diabetes
-Gesellschaft). Schließlich sind Krankheitsbilder auszuschließen, die als Nebeneffekt vorübergehend zu erhöhten
Blutzuckerspiegeln führen können.
Kriterien
Diabetes mellitus liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (Glukose jeweils gemessen im Blutplasma,
venös):
Nüchternblutzucker ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl)
Blutzucker ≥ 11,2 mmol/l (200 mg/dl) zwei Stunden nach der Gabe von 75 g Glukose, das ist der orale Glukose
-Toleranztest (oGTT)
Blutzucker ≥ 11,2 mmol/l (200 mg/dl) und sonstige Anzeichen für Diabetes, wie beispielsweise starker Durst (Polydipsie)
und häufiges Wasserlassen (Polyurie) oder unerklärlicher Gewichtsverlust.
Weitere Laborbestimmungen
HbA1c
Der HbA1c-Wert ist ein Langzeit-Blutzuckerwert, mit dem der durchschnittliche Blutzuckerspiegel der letzten sechs bis
zehn Wochen ermittelt werden kann. Es handelt sich hier um den Anteil des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), der mit
Glukose verbunden ist. Der HbA1c-Wert wird in Prozent angegeben. Je mehr Glukose im Blut ist, desto mehr Blutfarbstoff
wird verzuckert. Dabei entsteht zunächst ein instabiles Zwischenprodukt, das nach einigen Stunden in ein irreversibles
Endprodukt umgewandelt wird. Kurzfristige Blutzuckerspitzen bilden sich daher im HbA1c kaum ab. Bei Gesunden liegt
der Wert bei etwa 4-6 %. Da sich die Normbereiche für den HbA1c-Wert von Labor zu Labor unterscheiden, muss mit
dem Wert auch der jeweilige Normbereich des Labors angegeben werden. In der Diabetestherapie ist das Ziel, einen
HbA1c-Wert zu erreichen, der möglichst nahe am Normbereich liegt, da dann ein weitgehender Schutz vor Folgeschäden
besteht.
C-Peptid
Ein Maß für die Insulineigenproduktion ist das sogenannte C-Peptid. Das C-Peptid ist ein Teil des Proinsulins und wird in
gleicher Menge wie Insulin aus der Bauchspeicheldrüse abgegeben. Da das C-Peptid-Molekül wesentlich stabiler als das
Insulinmolekül ist (die Halbwertszeit des Letzteren beträgt wenige Minuten), ist es laborchemisch einfacher zu erfassen.
Die Messung des C-Peptids hilft bei der Unterscheidung des Typs I (C-Peptid durch nicht vorhandene β-Zellen geringer
bis nicht mehr vorhanden) von Typ II (C-Peptid durch Hyperinsulinismus erhöht).
Harnzucker
Glukosurie: Ein Symptom des erhöhten Blutzuckers ist das „honigsüße Hindurchfließen“. Damit ist die
Glukoseausscheidung im Urin gemeint, die bei vielen Menschen bei Blutzuckerspiegeln um die 180 mg/dl (10,1 mmol/l)
auftritt. Bei diesen Werten (Nierenschwelle) kommt die Niere mit ihrer Resorptionsleistung nicht mehr nach, und Glukose
tritt in den Urin über (Glukosurie). Desgleichen ist die Rückresorption von Wasser beeinträchtigt, was zu einer erhöhten
Urinausscheidung (Polyurie) mit entsprechend hohem Wasserverlust und vermehrtem Durst führt. Eine Glukosurie bei
Blutzuckerwerten unter 180 mg/dl (10,1 mmol/l) wird als Diabetes renalis bezeichnet. Diese entweder angeborene oder
erworbene Funktionsstörung der Niere ist differenzialdiagnostisch vom Diabetes mellitus zu unterscheiden.
Insbesondere darf aufgrund eines alleinigen Befundes einer Glukosurie kein Diabetes mellitus diagnostiziert werden.
Ketone im Harn
Ketonurie: Bei niedrigen Insulinspiegeln werden die Energiereserven des Fettgewebes mobilisiert. Dabei kommt es zum
Anstieg nicht nur der Glukosekonzentration im Blut, sondern auch von drei noch kleineren Molekülen, den sogenannten
Ketonkörpern. Diese sind ebenfalls Energieträger. Zwei davon sind schwache Säuren. Bei einem drastischen
Insulinmangel kann deren Konzentration so stark steigen, dass es zu einer gefährlichen Übersäuerung des Blutes
kommt, der sogenannten Ketoazidose. Es stehen Teststreifen zur Verfügung, um eines dieser Ketonkörper, das Aceton,
im Urin zu messen. Anfängliche Entgleisungen können so von den Betroffenen selbst erkannt und behandelt werden.
Dies ist nur bei Typ-1-Diabetes relevant, da ein solch ausgeprägter Insulinmangel bei Typ-2-Diabetikern nicht vorkommt.
Autoantikörper
Beim Typ-1-Diabetes können Autoantikörper gegen Inselzellen (ICA= islet cell autoantibodies) in mehr als 75 % [2] der
Fälle nachgewiesen werden. Diese werden je nach Zielantigen in verschiedene Autoantikörper differenziert:
GADA (=Glutamatdecarboxylase-Antikörper): Diese Antikörper wenden sich spezifisch gegen ein Enzym der Betazellen
und sind beweisend für einen Diabetes mellitus Typ 1, liegen aber bei Krankheitsausbruch nur in 50 bis 70 Prozent der
Fälle vor, später immer seltener.
Insulin-Antikörper (IAA)
Antikörper gegen Tyrosinphosphatase IA-2 (IA-2A)
Verbreitung, sozialmedizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung
Diabetes mellitus ist zu einer weltweit verbreiteten Massenerkrankung geworden. Die IDF spricht von der Epidemie des
21. Jahrhunderts.[3] Die weltweiten Zahlen steigen rasch an und die Vorhersageschätzungen werden immer wieder
nach oben revidiert.
Im Jahr 2006 gab es nach Angaben der WHO in Deutschland acht Millionen an Diabetes Erkrankte, bis 2010 wird diese
Zahl auf mindestens zehn Millionen steigen, schätzen Experten.[8] Der Anteil der Diabetiker in der deutschen
Bevölkerung steigt rasant an: Waren es 1960 noch 0,6 %, so wurden Ende der 1980er-Jahre bereits 4,1 % gezählt.
Eine Hochrechnung für 2001 ergab 6,9 %, für 2004 schon 7,6 %.
Diabetes ist in den verschiedenen sozialen Schichten nicht gleich häufig. Diabetes kommt in der Unterschicht häufiger
vor als in der Mittel- oder Oberschicht
Hauptartikel: Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen
Typ-1-Diabetes wird oft als „jugendlicher Diabetes“ bezeichnet. Die IDF (International Diabetes Federation) schätzt für
2003 eine weltweite Prävalenz von 0,02 % der kindlichen Bevölkerung, das sind 430.000 der insgesamt 1,8 Milliarden
Kinder.
Die Inzidenz, das ist die Rate der Neuerkrankungen, ist weltweit im Steigen begriffen. Weltweit werden jährlich 65.000
neue Fälle bekannt, die jährliche Steigerungsrate wird auf 3 % geschätzt. Die Inzidenz im deutschen Sprachraum bei
Kindern bis zum Alter von 14 Jahren lag im Jahr 2003 in Deutschland bei 12,2 Fällen pro 100.000 pro Jahr, in Österreich
bei 9,5 und in der Schweiz bei 7,9.[10]
In Deutschland werden bereits 20 % der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für die Behandlung des
Diabetes und seiner Begleit- und Folgeerkrankungen aufgewendet. Die Ausgaben für die Behandlung der Zuckerkrankhei
und ihrer Folgen beliefen sich 2005 auf rund 25 Milliarden Euro. Sie werden bis 2010 auf circa 40 Milliarden steigen.
Diabetes (Typ 1 und 2) ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in allgemeinmedizinischen Praxen.
Die Kostensituation bei den Typ-2-Diabetikern stellt sich wie folgt dar: Gemäß der CODE-2-Studie beliefen sich 1998 in
Deutschland die durch Typ-2-Diabetes entstandenen volkswirtschaftlichen Gesamtkosten auf 16,05 Milliarden Euro (31,4
Milliarden DM). Hiervon trugen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen mit 61 % den Löwenanteil. Ein
Patient mit Typ-2-Diabetes verursachte abhängig von seinem Komplikationsstatus (sekundäre durch den Diabetes
verursachte Erkrankungen) 1,3- (keine Komplikationen) bis 4,1-fach (makro- und mikrovaskuläre Komplikationen) höhere
Kosten als durchschnittlich für gesetzlich Krankenversicherte ausgegeben wird. Die Hälfte der Gesamtkosten wurde
durch die stationäre Behandlung verursacht, weitere 27 % der Ausgaben entfielen auf die medikamentöse Behandlung
(davon Insulin und orale Antidiabetika: 7 %) und schließlich 13 % auf die ambulante Behandlung.
Ein erheblicher Anteil der diabetesbedingten Folgeerkrankung und damit auch die damit verbundenen
Gesundheitsausgaben ließen sich durch Angebote zur Früherkennung und Prävention des Typ-2-Diabetes vermeiden.
Eine aktuelle gesundheitsökonomische Analyse auf Basis eines Monte-Carlo-Mikrosimulationsmodells [12] belegt, dass
im Rahmen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung ein solches Angebot nicht nur kosteneffektiv umgesetzt
werden könnte. Vielmehr kann im Durchschnitt aller Diabetiker mit absoluten Einsparungen für das Gesundheitssystem
gerechnet werden. Die entsprechend unterstützten Diabetiker profitieren von einer verbesserten Lebensqualität, einer
geringeren Komplikationshäufigkeit sowie einer höheren Lebenserwartung im Vergleich zum Status quo der
Diabetesdiagnose und -therapie in Deutschland.
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