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Magen, Darm, Leber, Pankreas (Onkologische Erkrankungen)
Pankreastumoren sind Tumoren der Bauchspeicheldrüse (Pankreas). Wenn in einem bildgebenden Verfahren eine
Auftreibung der Bauchspeicheldrüse gefunden wird, handelt es sich in den meisten Fällen um einfache Zysten oder nach
Entzündungen verbliebene Pseudozysten, die nur selten Symptome verursachen (z. B. eine Milzvenenkompression) und
meist keiner Behandlung bedürfen. Etwa 30 % der bildgebend nachgewiesenen Raumforderungen in der
Bauchspeicheldrüse sind jedoch echte Neoplasmen (Gewebsneubildungen). Pankreastumoren werden nach der
Verwandtschaft zum normalen Gewebe und nach dem Grad der Bösartigkeit eingeteilt.
Lage des PankreasDie Bauchspeicheldrüse enthält exokrine Drüsenzellen, deren Verdauungssekret sich in den Azini
sammelt und über die Ausführungsgänge in den Zwölffingerdarm abgegeben wird, und endokrines Gewebe, dessen
Zellen Hormone produzieren und an das Blut abgeben. Beide Gewebsarten können Tumore entwickeln. Pathologen
unterscheiden daher exokrine und endokrine Tumoren. 98 % der Pankreastumoren entstehen aus dem exokrinen Organ,
nämlich aus dem Gangepithel und den Azinuszellen. Darunter fallen einige wenige gutartige Tumoren (Zystadenome und
muzinöse Zystome); die übrigen sind bösartige Karzinome. Auch Tumoren des Binde- und Lymphgewebes, in das die
Funktionsgewebe der Bauchspeicheldrüse eingebettet sind, werden zu den exokrinen Tumoren gezählt. Die Tumoren des
endokrinen Pankreasgewebes (der Inselzellen) zählen zu den neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltraktes.
Sie sind abgesehen von bestimmten erblichen Syndromen äußerst selten.
Drei Viertel der Tumoren entstehen im Pankreaskopf, dem am weitesten rechts, am Zwölffingerdarm gelegenen Anteil;
20 % im mittleren Anteil (Korpus) und 5 % im linksseitigen Ausläufer zur Milz hin, dem Pankreasschwanz.
Adenokarzinom
Das Adenokarzinom (genauer: duktales Adenokarzinom des Pankreas) mit seinen Varianten ist der bei weitem häufigste
maligne Tumor des Pankreas (ca. 95% aller malignen Pankreastumore). Die Inzidenz liegt bei 10 Neuerkrankungen pro
100.000 Einwohner und Jahr. Es handelt sich damit um den dritthäufigsten Tumor des Verdauungstrakts. Unter den
Krebserkrankungen in Deutschland steht das Pankreaskarzinom mit etwa 3 % an der 12. Stelle. Unter den
Krebstodesfällen belegt es wegen seiner hohen Sterblichkeit (Letalität) in Europa je nach Land sogar den Platz 5 bis 7.
Ursachen
Die Ätiologie des duktalen Adenokarzinoms ist unklar, aber als hohes Erkrankungsrisiko gelten die chronische
Pankreatitis (meist durch langjährigen Alkoholkonsum), Adipositas (infolge fettreicher Ernährung), Nikotinabusus,
Diabetes mellitus, zystische Veränderungen (Tumore) und chemische Kanzerogene (Naphthylamin, Benzidin, Nitrosamine)
Genetische Untersuchungen haben Veränderungen des K-ras-Gens (Mutation am Codon 12) auf Chromosom 9 Genlocus
p21, sowie des p53-Gens auf Chromosom 17 q festgestellt.
Pathologie
Der Tumor tritt bevorzugt (60 bis 70 %) im Pankreaskopf auf und ist bei Diagnosestellung meist 2 bis 5 cm groß
(bildgebend nachweisbar ab ca. 1 cm Größe). Er ist unscharf begrenzt, von fester Konsistenz und grau-gelblicher Farbe.
Computertomografisch ist der Tumor in der arteriellen Phase hypodens demarkiert. Es kommt häufig zu einer Verengung
der durch die Bauchspeicheldrüse verlaufenden Strecke des Gallengangs, häufig auch zu einer Stenose des Pankreas
-Ausführungsgangs. Der Tumor kann in die Wand des Zwölffingerdarmes einwachsen, weiterhin auch wichtige
Gefäßstrukturen, wie die A. mesenterica superior, die V. lienalis, die V. portae und/oder die V. cava inferior infiltrieren.
Die Feststellung dieser Beteiligungen ist für das Staging und damit für das weitere therapeutische Prozedere von größter
Wichtigkeit.
Adenokarzinom unter dem MikroskopDas histologische Bild wird geprägt durch atypische, meist noch relativ gut
differenzierte gangartige Drüsenstrukturen mit Schleimproduktion. Die wichtigsten histologischen Varianten des duktalen
Adenokarzinoms sind das adenosquamöse Karzinom, das muzinöse nichtzystische Karzinom und das anaplastische
(undifferenzierte) Karzinom.
Die ersten Metastasen finden sich in den benachbarten Lymphknoten und – über den Blutstrom der Pfortader – in der
Leber. Tumoren im Pankreaskörper und Pankreasschwanz sind bei Diagnosestellung zumeist größer als
Pankreaskopftumoren und haben meistens schon zu Lebermetastasen oder einer Peritonealkarzinose (Infiltration des
Bauchfells) geführt.
Symptome
Das Leitsymptom des Pankreaskopfkarzinoms ist der stetig zunehmende schmerzlose (d.h. nicht von Koliken begleitete)
Ikterus(Gelbsucht), der durch die Verengung des Gallengangs verursacht wird. Im Gegensatz zum Karzinom in der Papilla
duodeni major (der Mündung des Gallengangs) ist der Ikterus jedoch kein Frühsymptom. Weitere häufige, aber
uncharakteristische Symptome sind Gewichtsverlust und in den Rücken ausstrahlende Bauchschmerzen. Der Verschluss
des Pankreasgangs führt zu einer Entzündung, die die Drüsenfunktion beeinträchtigt und zu Verdauungsbeschwerden,
Gewichtsverlust und Diabetes führen kann.
Diagnostik
Die Tumoren können durch Ultraschall, Endosonographie, Kernspintomographie und Computertomographie erfasst
werden. Der Verschluss des Gallen- oder Pankreasganges ist das Hauptkriterium in der ERCP. Die Tumoren produzieren
meist den Tumormarker CA 19-9 und zum Teil auch das unspezifische CEA, die im Serum in erhöhter Konzentration
nachgewiesen werden können.
Die TNM-Klassifikation dient zur international einheitlichen Klassifikation der Ausdehnung bösartiger Tumore. Beim
Pankreaskarzinom wird sie wie folgt vorgenommen:
Therapie
Die kurative Operation (Operation in Heilungsabsicht) wird oft durch die Ausbreitung des Tumors und die Ummauerung
der angrenzenden Blutgefäße unmöglich gemacht. Lokal begrenzte Tumoren können chirurgisch entfernt werden.
Palliativoperationen dienen zur Symptomlinderung: beispielsweise wird mit der Choledochojejunostomie eine Verbindung
zwischen dem gestauten Gallengang und dem Darm geschaffen, um die Galle aus der Leber abzuleiten.
Die ERCP kann außer zur Diagnose auch zur lindernden Behandlung dienen, indem ein Stent (stützendes Röhrchen) in
den Gallengang eingelegt wird. Der gestaute Gallengang wird durch den Stent wieder durchgängig gemacht.
Nicht resezierbare (nicht entfernbare) Tumoren können mit einer Chemotherapie behandelt werden, z.B. mit Gemcitabin.
Verlauf und Prognose
Die Gallenstauung führt zur Funktionsstörung der Leber. Die lokale Tumorausbreitung kann außerdem eine
Duodenalstenose (Einengung des Zwölffingerdarmes) und Aszites (Bauchwassersucht) bei Peritonealkarzinose zur Folge
haben. Gelegentlich tritt eine Thrombophlebitis auf.
Die Prognose der Pankreaskarzinome ist schlecht. Nur 10 bis 15 % der Tumoren sind zum Zeitpunkt der Diagnose noch
operabel. Neueren Untersuchungen zufolge liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate nach einem solchen, in kurativer
Absicht durchgeführten Eingriff zwischen drei und 25 Prozent. Inoperable Tumoren sprechen auch schlecht auf eine Chemotherapie an.
Intraduktaler papillär-muzinöser Tumor (IPMT)
Synonym: Intraduktales papillär-muzinöses Karzinom. Diese Tumoren sind durch die Entstehung und Ausbreitung
innerhalb des Gangsystems gekennzeichnet. Sie wachsen meist im Pankreasgang im Kopfteil der Drüse. Man
unterscheidet einen Hauptgangtyp, einen Seitenasttyp und einen kombinierten Typ. Das normale Gangepithel wird durch
hochzylindrische neoplastische Zellen in papillenförmigen Wucherungen ersetzt, die viskösen Schleim bilden. Letzterer
fließt nur schwer ab. Dadurch kommt es zur unregelmäßigen Erweiterung des betroffenen Gangabschnitts auf 3 bis 4 cm.
Die Tumorzellen können sich auch auf die Seitengänge ausbreiten und in seltenem Falle das gesamte Pankreas erfassen.
Bei etwa 30 % der Patienten bestehen schon Gefäßeinbrüche und damit ein invasives Karzinom, dann meist als
muzinöses nichtzystisches Karzinom (Kolloidkarzinom) bezeichnet wegen der Schleimseen im Parenchym des Organs.
Die intraduktalen papillär-muzinösen Tumoren kommen bei Männern etwas häufiger vor als bei Frauen und treten
vornehmlich im Alter zwischen 60 und 70 Jahren auf. Häufige Symptome sind pankreatitisartige Schmerzen und nach
langer Krankheitsdauer eine exokrine Pankreasinsuffizienz (Ausfall der Verdauungsenzyme). Die Ursache für diese
Symptomatik ist die durch Schleim und Tumorgewebe bedingte Verstopfung des Pankreasgangs, die dazu führt, dass
das Pankreasgewebe wie bei einer chronisch-obstruktiven Entzündung (Pankreatitis) vernarbt.
Die Prognose der intraduktal papillär-muzinösen Tumoren ist sehr gut, wenn der Tumor vollständig entfernt werden
kann. Dies gilt auch für das invasive Karzinom, wenn der Tumor die Bauchspeicheldrüse noch nicht überschritten hat.
Muzinös-zystischer Tumor
Synonym: muzinöses Zystadenom, Zystadenokarzinom. (Makrozystische) Zystadenome weisen eine Entartungstendenz
zum Zystadenokarzinom auf. Bildgebend kann keine Differenzierung gemacht werden, deshalb werden gut- und
bösartige Varianten unter dem Begriff muzinös-zystischer Tumor zusammengefasst. Frauen im Alter zwischen 40 und 60
Jahren sind bevorzugt betroffen. Die Tumoren weisen eine breite fibröse Kapsel auf und halten etwa 2-12cm im
Durchmesser. Sie bestehen in der überwiegenden Zahl aus weniger als sechs Zysten mit einem Einzeldurchmesser von
>2cm. Diese Zysten sind mit muzinproduzierendem Zylinderpeithel ausgekleidet und entweder gut differenziert oder
zeigen deutliche Atypien. Laborchemisch fällt ein Anstieg des Carcinoembryonalen Antigens (CEA), sowie in der
überwiegenden Zahl auch des CA 19-9 auf. Gelingt die totale Resektion des Tumors, ist die Prognose gut. Bei
Malignomen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei etwa 75%
Azinuszellkarzinom
Dieser seltene Tumor der Azinuszellen kommt doppelt so häufig bei Männern wie bei Frauen vor (Altersgipfel: 55 bis 65
Jahre). Obwohl die Tumoren gewöhnlich relativ groß sind (4 bis 6 cm), werden sie oft erst entdeckt, wenn sie bereits in
die Leber metastasiert haben. Gelegentlich kommt es bei Azinuszellkarzinomen, bedingt durch eine massive Sekretion
von Lipasen aus den Tumorzellen, zu subkutanen Fettgewebenekrosen und Polyarthralgien.
Tumoren der Papilla Vateri
Die Tumoren im Bereich der Papilla Vateri (Papilla duodeni major, Mündung des Gallengangs) sind meist Adenokarzinome
ebenso wie die duktalen Pankreaskarzinome. Gelegentlich gehen diese Karzinome aus tubulovillösen Adenomen hervor,
die histologisch den Adenomen des Duodenums entsprechen. Die Prognose des Papillenkarzinoms ist besser als die des
Pankreaskarzinoms, da die rasch auftretende Gelbsucht zur frühzeitigen Diagnose des Tumors führt. Ausbreitung und
Metastasierung verlaufen wie beim Pankreaskarzinom.
Seröses Zystadenom
Synonym: mikrozystisches (Zyst-)Adenom. Dieser gutartige Tumor wird vorwiegend (3:2 bis 9:2) bei Frauen im höheren
Lebensalter beobachtet und stellt in 10 bis 30% einen Zufallsbefund dar. Er liegt häufiger im Pankreaskopf, jedoch kann
jede Region betroffen sein. Er kann bis etwa 6 bis 10 cm groß werden und besteht aus kleinen Zysten mit serösem Inhalt,
die häufig durch zarte Septen unterteilt sind. Neben einer zentralen Narbe finden sich in mehr als einem Drittel der Fälle
zentrale Verkalkungen. Die Zysten sind mit kubischem Epithel ausgekleidet, histologisch finden sich keine Atypien oder
Mitosefiguren. Seröse Zystadenokarzinome sind selten. Eine Assoziation mit dem Von-Hippel-Lindau-Syndrom wurde
beschrieben, der Tumor kann hier große Abschnitte des Pancreas einnehmen. Laborchemisch ist das CEA negativ. Der
Tumor weist keine Entartungstendenz auf und hat nach Resektion eine gute Prognose.
Endokrine Tumoren
Zu den Tumoren des endokrinen Pankreas zählen:
Insulinom
Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)
Somatostatinom
Glucagonom
VIPom (Verner-Morrison-Syndrom)
Es handelt sich um Tumoren mit histologisch endokrinem Aufbau („Inselzelltumoren“). Durch die unkontrollierte Sekretion
von Hormonen (Insulin, Gastrin, vasoaktives intestinales Peptid oder Glucagon) können charakteristische Syndrome
hervorgerufen werden. Diese Tumoren werden daher als Insulinome, Gastrinome, VIPome und Glucagonome klassifiziert.
Sog. nichtfunktionelle Tumoren weisen dagegen keine hormonelle Symptomatik auf.
Endokrine Pankreastumoren machen nur 1-2 % aller Pankreastumore aus und können in jedem Alter auftreten. Ein
gehäuftes Auftreten findet man beim Syndrom der Multiple endokrine Neoplasie (MEN1-Syndrom). Ansonsten sind
neuroendokrine Pankreastumoren im Kindesalter extrem selten; beim Erwachsenen treten sie in allen Altersklassen
sowie bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf, sind insgesamt aber nicht häufig. Die Prävalenz beträgt unter
1/100000. Insulinome und Gastrinome machen 60 %, nichtfunktionelle Tumoren 30 % dieser Neoplasien aus.
Morphologie
Es handelt sich um gut begrenzte, solitäre runde Tumoren mit einem Durchmesser von 1 bis 4 cm, die in allen Teilen des
Pankreas auftreten können. Histologisch handelt es sich um monomorphe Tumorzellen mit einem feingranulären
Zytoplasma. Die Zellen sind solide, trabekulär und pseudoglandulär angeordnet. Die immunzytochemische Darstellung
der Hormone erlaubt eine funktionell-morphologische Einteilung dieser Tumoren. Elektronenmikroskopisch finden sich in
den Tumorzellen membranbegrenzte neurosekretorische Hormongranula. Es finden sich monomorphe Zellen mit runden
Zellkernen. Immunhistologisch sind endokrine Tumoren positiv für die Marker CGa, Syn und NSE.
Obwohl die neuroendokrinen Pankreastumoren histologisch hochdifferenziert sind, verhalten sie sich mit Ausnahme des
Insulinoms häufig maligne. Dies gilt vor allem für Gastrinome, VIPome, Glucagonome und nichtfunktionelle Tumoren.
Da die histologischen Kriterien für Malignität bei diesen Tumoren unzuverlässig sind, kann nur das Vorhandensein von
Metastasen oder eine Tumorinvasion in umgebende Organe den Nachweis der Malignität sichern. Die ersten Metastasen
finden sich in den regionären Lymphknoten und in der Leber. Trotz Metastasierung können häufig lange
Überlebenszeiten (5 bis 10 Jahre) beobachtet werden.
Prognose
Die Prognose bei gutartigen (benignen) Tumoren ist gut. Bei bösartigen (malignen) Formen beträgt die mittlere
Überlebenszeit 1/2 Jahr, wobei auch einzelne Verläufe über 2 Jahre beschrieben sind.
Kriterien zu Einschätzung der Prognose von endokrinen Pankreastumoren (WHO 2000)
a Infiltration angrenzender Organe (z. B. Duodenum, Magen)
b Insulinome
c Insulinome und andere funktionell aktive Tumoren (z. B. Glucagonome)
Darüber hinaus gibt es hormoninaktive (neuro)endokrine Pankreastumore, die zwar geringe Mengen an Hormonen
bilden können, diese aber nicht freisetzen und somit auch keine Symptome i.S. einer hormonellen Überproduktion
verursachen (wie z. B. die o. g. Gastrinome, Insulinome etc.). Sie können lange Zeit asymptomatisch bleiben.
Ein relativ zuverlässiger Tumormarker für neuroendokrine Tumore (hormonaktiv u. hormoninaktiv) ist Chromogranin A
(CgA), der im Blut bestimmt werden kann. Bei 60-80 % aller Erkrankten zeigt sich eine Erhöhung von CgA.
Statistische Informationen
In Deutschland erkranken im Jahr etwa 12.800 Personen am Pankreaskarzinom. Das durchschnittliche Erkrankungsalter
der Männer liegt bei 68 Jahren, jenes der Frauen bei 75 Jahren.
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Quelle: Div., Wikipedia,
http://de.wikipedia.org/wiki/Pankreastumor, Stand: 06.02.2010
Lizenz: CC BY-SA (unported) 3.0,
http://de.wikipedia.org/wiki/Wikipedia:Lizenzbestimmungen_Commons_Attribution-ShareAlike_3.0_Unported
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