|
Multiple Sklerose
Die Multiple Sklerose (MS), auch als Encephalomyelitis disseminata (ED) bezeichnet, ist eine chronisch-entzündliche
Entmarkungserkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), deren Ursache trotz großer Forschungsanstrengungen
noch nicht geklärt ist. Sie ist neben der Epilepsie eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im jungen
Erwachsenenalter und von erheblicher sozialmedizinischer Bedeutung.
Bei der Multiplen Sklerose treten in der weißen Substanz von Gehirn und Rückenmark verstreut vielfache (multiple)
entzündliche Entmarkungsherde auf, die vermutlich durch den Angriff körpereigener Abwehrzellen auf die Myelinscheiden
der Nervenzellfortsätze verursacht werden. Da die Entmarkungsherde im gesamten ZNS auftreten können, kann die
Multiple Sklerose fast jedes neurologische Symptom verursachen. Sehstörungen mit Minderung der Sehschärfe und
Störungen der Augenbewegung (internukleäre Ophthalmoplegie) sind relativ typisch, aber nicht spezifisch für die Multiple
Sklerose.
Die Erkrankung ist nicht heilbar, der Verlauf kann durch verschiedene Maßnahmen jedoch günstig beeinflusst werden.
Entgegen der landläufigen Meinung führt die Multiple Sklerose nicht zwangsläufig zu schweren Behinderungen. Auch
viele Jahre nach Beginn der Erkrankung bleibt die Mehrzahl der Patienten noch gehfähig.
Medizinhistorische Aspekte [Bearbeiten]
Eine der ersten literarischen Beschreibungen der Erkrankung findet sich im Tagebuch des Augustus Frederick d'Este
(1794 –1843),[1] eines Enkels von Georg III.[2], [3]
D'Este beschreibt zunächst eine bei ihm im Alter von 28 Jahren erstmals aufgetretene vorübergehende
Sehschärfeminderung:
„Im Dezember des Jahres 1822 reiste ich von Ramsgate in die schottischen Highlands um einige Tage mit einem
Verwandten zu verbringen, für den ich die Gefühle eines Sohnes hegte. Bei meiner Ankunft war er verstorben …. Kurz
nach der Beerdigung war ich gezwungen, mir die empfangenen Briefe vorlesen und meine Antwortbriefe schreiben zu
lassen, da meine Augen so angegriffen waren, dass das Sehen undeutlich wurde, wenn ich kleine Dinge fixierte. Solange
ich jedoch nicht versuchte zu lesen oder zu schreiben, war mir nicht im Geringsten gegenwärtig, dass meine Sehkraft
eingeschränkt war. Kurz darauf reiste ich nach Irland und meine Augen erholten sich ohne jegliche Behandlung und
gewannen ihre Stärke und klare Sicht zurück.“ [4]
In der Folge traten schubförmig weitere typische Symptome der Erkrankung wie Doppelbilder, eine Schwäche der Beine
und Taubheitsgefühle auf:
„17. Oktober 1827. Zu meiner Überraschung bemerkte ich (in Venedig) eine Erstarrung oder Undeutlichkeit der
Empfindung in der Gegend der Schläfe über meinem linken Auge. In Florenz begann ich an einer Störung des
Sehvermögens zu leiden: Um den 6. November herum nahm das Übel soweit zu, dass ich alle Dinge doppelt sah. Jedes
Auge hatte sein eigenes Bild. Dr. Kissock nahm an, dass ein Übermaß an Galle die Ursache sei: zweimal wurden Blutegel
im Bereich der Schläfe angesetzt, Einläufe wurden verabreicht, Erbrechen wurde ausgelöst und zweimal wurde ich zur
Ader gelassen, was mit Schwierigkeiten verbunden war. Die Erkrankung meiner Augen klang ab, ich sah alle Dinge wieder
natürlich in ihrem einzelnen Zustand. Ich war in der Lage auszugehen und zu spazieren. Nun begann sich eine neue
‘rankheit zu zeigen: Mit jedem Tag stellte ich fest, dass mich schrittweise meine Kraft verließ. Eine Taubheit und
Empfindungstörungen traten an Steißbein und Damm auf. Schließlich hatte mich die Kraft der Beine um den 4. Dezember
herum fast ganz verlassen. Ich verblieb in diesem außergewöhnlichen Zustande der Schwäche für etwa 21 Tage ….“ [4]
Eine der ersten medizinischen Beschreibungen der Multiplen Sklerose wird William MacKenzie (1791–1886) zugeschrieben
Der schottische Augenarzt berichtete die Krankengeschichte eines 23-jährigen Mannes, der, nachdem zunächst
Sehstörungen aufgetreten waren, wegen zunehmender Lähmungen in das Londoner St. Bartholomew's Hospital
aufgenommen worden war. Zusätzlich entwickelten sich eine Sprechstörung (Dysarthrie) und eine Harninkontinenz. Alle
Symptome waren jedoch nach zwei Monaten wieder weitestgehend verschwunden.[5]
Im Jahre 1868 beschrieb Jean-Martin Charcot die Erkrankung nicht nur umfassend klinisch, sondern auch detailliert
pathologisch: etwa das Verteilungsmuster multipler sklerosierender Herde in der Nachbarschaft der Hirnventrikel und im
Hirnstamm sowie mikroskopisch den Verlust der Markscheiden im Bereich dieser Herde. Er bezeichnete die Erkrankung
als la sclerose en plaques. Bereits 1877 schlug der Neurologe Julius Althaus (1833–1900) vor, die Erkrankung nach
Charcot zu benennen; das Eponym Morbus Charcot ist jedoch ungebräuchlich geworden.
Epidemiologie
Krankheitshäufigkeit
Die Multiple Sklerose ist in Mitteleuropa die häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems.
Frauen sind ungefähr doppelt so häufig betroffen wie Männer (Gynäkotropie). Nach aktuellen Schätzungen liegt die
Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) in Deutschland bei 149 Erkrankten pro 100.000 Einwohnern, woraus sich eine
Gesamtzahl von etwa 122.000 Erkrankten ergäbe.[6] Andere Schätzungen gehen von 67.000 bis 138.000 erkrankten
Patienten aus.[7] Für Österreich werden vergleichbare Zahlen angegeben[8], woraus eine Gesamtzahl von etwa 8.150
Erkrankten resultiert. Für die Gesamtschweiz liegen keine epidemiologischen Untersuchungen vor, für den Kanton Bern
wurde jedoch mit 110 Erkrankten pro 100.000 Einwohner eine vergleichbare Prävalenz ermittelt.[9] Weltweit sind etwa 2
,5 Millionen Menschen an der MS erkrankt.
Sterblichkeit
Insbesondere bei Patienten, die keine höhergradigen Behinderungen aufweisen, ist die Sterblichkeit (Mortalität) nicht
wesentlich erhöht.[10] Die Lebenserwartung von MS-Patienten liegt sechs bis zehn Jahre unter der von Nichterkrankten
vergleichbaren Alters.[11] In den letzten Jahrzehnten ist jedoch ein deutlicher Rückgang der Sterblichkeit zu verzeichnen.
Demyelinisierung bei Multipler Sklerose.
In der Markscheidenfärbung nach Klüver-Barrera ist eine deutliche Abblassung der (hier blau gefärbten) Markscheiden im
Bereich der Läsion erkennbar
(Originalvergrößerung 1:100).
Demyelinisierung bei Multipler Sklerose.
In der immunhistochemischen Färbung für CD68 markieren sich (braungefärbt) zahlreiche Makrophagen im Bereich der
Läsion.
(Originalvergrößerung 1:100)In der äquatorialen Zone ist die Erkrankungshäufigkeit seltener als in den nördlichen oder
südlichen Breiten. Menschen, die als Kinder und Jugendliche aus MS-reichen Zonen in MS-arme Zonen übersiedeln (zum
Beispiel von Europa nach Südafrika oder von Amerika und Europa nach Israel) übernehmen das Erkrankungsrisiko des
Ziellandes, während ältere Personen die Krankheitshäufigkeit ihres Herkunftslandes behalten. Dieser Befund stellt ein
wichtiges Argument für die Beteiligung eines Umweltfaktors im Kinder- und Jugendlichenalter an der späteren Entstehung
der Erkrankung dar (Infektionshypothese).[14]
Neuropathologie
Neuropathologisch ist die MS durch herdförmige (fokale), entzündlich-entmarkende Läsionen im ZNS mit unterschiedlich
ausgeprägtem Verlust an Axonen und reaktiver Gliose gekennzeichnet. Möglicherweise führen verschiedene
immunologische Mechanismen zum Verlust der Markscheiden: Histologisch definierten Lassmann und Mitarbeiter vier
verschiedene Subtypen, wobei Patienten mit einer primär immunologisch induzierten Entmarkung (Subtypen I und II) und
solche mit einer primären Erkrankung der Oligodendrogliazellen (Subtyp III und IV) unterschieden werden.[15] Ob sich im
Laufe der Chronifizierung der Erkrankung die Ausprägung der Subtypen ändert, bleibt unklar.
Neue bildgebende Verfahren, wie etwa die Diffusions-Tensor-Bildgebung, aber auch neuropathologische Untersuchungen
haben seit einigen Jahren die Schädigung von Axonen bei der MS wieder zunehmend in den Vordergrund gerückt. Die
Mechanismen, die zu dieser Art von Schäden führen, sind noch nicht vollständig geklärt.
Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie (Ursache) der MS ist unbekannt. Hinsichtlich der Pathogenese (Entstehung) existieren zahlreiche Theorien.
Die vorliegenden Befunde deuten auf eine multifaktorielle Krankheitsentstehung mit Beteiligung von genetischen
Faktoren und Umwelteinflüssen als Auslöser einer immunvermittelten Schädigung hin.
Genetische Prädisposition
Die MS ist keine Erbkrankheit im klassischen Sinne. Es konnten jedoch eine Reihe von genetischen Variationen
(Polymorphismen) identifiziert werden, die bei Erkrankten häufiger als in der Gesamtbevölkerung auftreten und
möglicherweise zu einer Prädisposition für die Multiple Sklerose beitragen. Unter anderem Polymorphismen von am
Interleukin-Signalweg beteiligten Genen sind von wissenschaftlichem Interesse.[16], [17], [18], [19]
Das Erkrankungsrisiko ist auch abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit.[20] Epidemiologische Studien aus den
Vereinigten Staaten weisen darauf hin, dass dort die Multiple Sklerose bei Hispanics und Afroamerikanern seltener
auftritt.
Bei Zwillingen von MS-Patienten beträgt das Erkrankungsrisiko etwa 35 %, während die Wahrscheinlichkeit an einer
Multiplen Sklerose zu erkranken bei Geschwistern (etwa 4 %) sowie Verwandten ersten Grades (etwa 3 %), zweiten
Grades (etwa 1 %) oder dritten Grades (etwa 0,9 %) deutlich niedriger ist.[22], [23]
Infektionshypothese
Als auslösendes Agens wurde schon früh eine Infektion in der Kindheit mit einem Erreger, der Kreuzreaktivität mit
Proteinbestandteilen des Myelins aufweist, vermutet. Der überzeugende Nachweis eines spezifischen Erregers konnte
bisher jedoch nicht geführt werden. Gegen die Möglichkeit einer direkten Übertragung der MS sprechen Studien an
Adoptiv- und Stiefkindern von MS-Patienten, bei denen keine erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit nachgewiesen
werden konnte.
Zahlreichen Viren (unter anderem Epstein-Barr-Virus und Humanes Herpesvirus 6) ist eine mögliche Bedeutung bei der
Krankheitsentstehung zugeschrieben worden. Tatsächlich ist insbesondere bei Kindern mit Multipler Sklerose eine
Immunreaktion gegen das Epstein-Barr-Virus häufiger als bei nicht-erkrankten Kindern nachweisbar.[25], [26] Auch
bakterielle Erreger (unter anderem Chlamydien, Spirochaeten, Rickettsien und Streptococcus mutans) sind mit der
Entstehung der Multiplen Sklerose in Zusammenhang gebracht worden.
Die Zunahme der Erkrankungsfälle auf den Färöer-Inseln, die mit der Stationierung Britischer Truppen im Jahr 1943
begann und in vier Wellen erfolgte, wird als Beleg für eine mögliche infektiöse Ursache angeführt.[27], [28]
Hygienehypothese
Vermutet wird ein Zusammenhang zwischen der Auseinandersetzung des Immunsystems mit Infektionskrankheiten und
einer dadurch verminderten Anfälligkeit für die Multiple Sklerose. So reduziert das Zusammenleben mit Geschwistern in
den ersten sechs Lebensjahren das Risiko, an MS zu erkranken, signifikant, was durch eine vermehrte gegenseitige
Ansteckung von Geschwisterkindern mit Infektionskrankheiten erklärt wird.
Vitamin-D-Stoffwechselhypothese
Einen Erklärungsversuch für die in der äquatorialen Zone seltenere Erkrankungshäufigkeit stellt der Vitamin-D
-Stoffwechsel dar: Vitamin D wird beim Menschen hauptsächlich durch Sonneneinstrahlung in der Haut gebildet. Eine
vermehrte Sonnenexposition im Kindesalter sowie erhöhte Vitamin-D-Serumspiegel gehen mit einem niedrigeren Risiko
einher, im späteren Leben eine MS zu entwickeln.[30], [31] Die niedrige Inzidenz der MS bei traditionell lebenden
grönländischen Inuit[32] ist mit deren Vitamin-D-reicher Ernährung[33] erklärt worden.
Umweltgifte
Für den häufig behaupteten kausalen Zusammenhang der Erkrankung mit verschiedenen Umweltgiften gibt es wenig
Evidenz. So ergab eine Meta-Analyse keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Erkrankungswahrscheinlichkeit und
Amalgamfüllungsstatus.
Rauchen
Ein möglicher Zusammenhang zwischen dem Risiko an Multiple Sklerose zu erkranken und dem Rauchen von Zigaretten
wird seit Jahren erforscht. Mittlerweile zeichnet sich recht klar ab, dass Rauchen vor Erkrankungsbeginn das Risiko, an
MS zu erkranken, steigert; eine Metaanalyse ergab eine 1,2- bis 1,5-fache Erhöhung des Erkrankungsrisikos.[35] In einer
norwegischen Studie ergab sich gar eine Steigerung des Risikos um den Faktor 1,81.[36]
Auch auf die Progression eines Clinically isolated Syndromes (CIS) zur Ausbildung einer sicheren MS scheint sich Rauchen
negativ auszuwirken: So ergab sich bei 129 CIS-Patienten, die über 36 Monate beobachtet wurden, bei 75 % der
Raucher, aber nur bei 51 % der Nicht-Raucher im weiteren Verlauf die Diagnose einer MS.[37]
Des Weiteren wurde untersucht, wie sich der Konsum von Zigaretten mittelfristig auf das Voranschreiten der
Behinderung auswirkt und ob ein Zusammenhang zu den Verlaufsformen bestehen könnte. Dabei zeigte sich, dass die
größten Unterschiede zwischen Patienten bestehen, die nie geraucht haben und denen, die schon sehr früh in Ihrem
Leben damit begonnen haben. Frühe Raucher tendieren häufiger und nach kürzerer Erkrankungsdauer zu chronischen
Verlaufsformen und das Risiko eines Voranschreitens der Behinderung ist signifikant erhöht.[38]
Welche durch das Rauchen ausgelösten pathologischen Veränderungen Entwicklung und Voranschreiten der MS
beeinflussen, ist bisher nicht bekannt.
Impfungen
Ein ursächlicher Zusammenhang von Impfungen – und hier insbesondere der Hepatitis-B-Impfung – und dem Auftreten
einer MS ist nicht nachweisbar. Zahlreiche Studien mit großen Patientenkollektiven konnten einen aufgrund von
Einzelfallberichten und Studien mit kleinen Patientenkollektiven[39] vermuteten Zusammenhang nicht bestätigen.
Chronische cerebrospinale venöse Insuffizienz
Basierend auf der engen räumlichen Beziehung von Entmarkungsherden und venösen Gefässen war bereits in den 80er
Jahren des letzten Jahrhunderts ein Zusammenhang zwischen einer Störung des venösen Abflusses in Gehirn und
Rückmark und der Entstehung der MS postuliert worden.[44] Die Hypothese einer chronischen cerebrospinalen venösen
Insuffizienz wurde in jüngster Zeit wieder aufgenommen, wobei ein Zusammenhang zwischen MS und dem Auftreten
einer dopplersonographisch nachgewiesenen venösen Insuffizienz berichtet wurde.[45][46] Welche klinischen
Konsequenzen sich hieraus ergeben, bleibt abzuwarten.[47] Eine aktuelle Stellungnahme des Ärztlichen Beirates der
DMSG bewertet die bislang vorgestellten Studienergebnisse skeptisch.[48]
Experimentelle Tiermodelle der MS
Experimentelle Tiermodelle werden in der MS-Forschung eingesetzt, um Mechanismen der Krankheitsentstehung zu
untersuchen. Durch gezielte Variation der Experimente kann der Einfluss einzelner Faktoren (beispielsweise Gene und
Proteine, die im Immunsystem eine wichtige Rolle spielen) auf die Krankheitsentstehung studiert werden. Auch neue
Wirkstoffe mit therapeutischem Ansatz werden zunächst im Tiermodell getestet. Das wichtigste Tiermodell zur MS ist die
Experimentelle allergische Enzephalomyelitis (EAE). Die Krankheit wird vor allem bei spezifischen Stämmen von Mäusen
und Ratten untersucht. Die EAE weist neben vielen pathologischen und immunpathogenetischen Ähnlichkeiten auch
wichtige Unterschiede zur MS auf, so dass sie mit dieser nicht gleichgesetzt werden darf. So wurde festgestellt, dass die
EAE nicht die komplexe Pathologie der MS abbildet. Jedoch spiegeln unterschiedliche Varianten der EAE einzelne
immunpathogenetische Aspekte der MS wider und können gezielt zur Untersuchung spezifischer Fragen eingesetzt
werden.[49]
Verlaufsformen
Verlaufsformen der Multiplen SkleroseDie Multiple Sklerose hat unterschiedliche Verlaufsformen. Wichtig für das
Verständnis der Erkrankung und der Verlaufsformen ist der Begriff des Schubes. Ein Schub ist definiert als das Auftreten
neuer oder das Wiederaufflammen bereits bekannter klinischer Symptome, die länger als 24 Stunden anhalten und
denen eine entzündlich-entmarkende Schädigung des ZNS zugrunde liegt. Typischerweise treten neue Symptome bei der
MS subakut, also innerhalb von Stunden bis Tagen, auf. Um einen neuen Schub von einem vorangegangenen abgrenzen
zu können, müssen definitionsgemäß mindestens 30 Tage zwischen beiden klinischen Ereignissen liegen. Die Dauer eines
Schubes beträgt meist einige Tage bis wenige Wochen. Je nachdem, ob sich die aufgetretenen Symptome vollständig
oder nur unvollständig zurückbilden, spricht man von einer kompletten oder inkompletten Remission. Von echten Schüben
sind sogenannte Pseudoschübe abzugrenzen, die im Rahmen einer Temperaturerhöhung (Uhthoff-Phänomen) oder
infektassoziiert auftreten und zu einer vorübergehenden Verschlechterung klinischer Symptome führen können.
Unterschieden werden folgende Verlaufsformen[50]:
weiter
|
