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Parkinson
Die Parkinson-Krankheit bzw. Morbus Parkinson (weitere Synonyme: Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS),
Parkinsonsche Krankheit, ältere Bezeichnung: Paralysis agitans = Schüttellähmung oder Zitterlähmung) ist eine langsam
fortschreitende neurologische Erkrankung. Sie zählt zu den degenerativen Erkrankungen des Extrapyramidalmotorischen
Systems. Der Morbus Parkinson ist gekennzeichnet durch das vornehmliche Absterben von Nervenzellen in der
Substantia nigra, einer Struktur im Mittelhirn, mit dem Botenstoff Dopamin. Der Mangel an Dopamin führt letztlich
zu einer Verminderung der aktivierenden Wirkung der Basalganglien auf die Großhirnrinde.
Die Hauptsymptome sind
Rigor (Muskelstarre),
Bradykinese (verlangsamte Bewegungen), welche bis hin zu Akinese (Bewegungslosigkeit) führen kann,
Tremor (Muskelzittern) sowie
posturale Instabilität (Haltungsinstabilität).
Die aktuelle Definition des Parkinson-Syndroms fordert das Kernsymptom der Brady- bzw. Akinese in Kombination mit
wenigstens einem der Kardinalsymptome Rigor, Ruhetremor und instabiler Körperhaltung (posturale Instabilität).
Daneben sind verschiedene sensible, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.
Einordnung
Der Begriff Parkinson-Syndrom ist ein Oberbegriff für Erkrankungen mit oben genannten Leitsymptomen. Die wichtigste
Erkrankung ist der hier behandelte Morbus Parkinson, eine idiopathische Erkrankung (das heißt ohne bekannte äußere
oder genetische Ursache). Liegt indes eine bestimmbare äußere Ursache zugrunde spricht man von einem sekundären
oder symptomatischen Parkinson-Syndrom. Liegt ein neurodegeneratives Krankheitsbild mit anderem
Schädigungsmuster mit zum Teil auch weiteren Symptomen, so spricht man von atypischen Parkinson-Syndromen.
Somit ergibt sich folgende Einteilung der Parkinson-Syndrome:
Das Idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS), Gegenstand dieses Artikels
mit ca. 75 % häufigstes Parkinson-Syndrom
Das familiäre Parkinson-Syndrom
genetisch bedingte, vererbbare Formen, selten, benannt nach jeweiligem Genort (z. B. PARK1 usw.)
Symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome
medikamenteninduziert (z. B. bei Neuroleptika mit Dopamin-Antagonismus = Parkinsonoid)
vaskuläres Parkinsonsyndrom, z. B. bei der zerebralen Mikroangiopathie (Morbus Binswanger)
posttraumatisch (z. B. Boxer-Enzephalopathie)
toxininduziert (z. B. durch Kohlenmonoxid, Mangan, MPTP)
entzündlich (z. B. nach Enzephalitis Economo, auch bei diffusen erregerbedingten Gehirnerkrankungen wie der fortgeschrittenen HIV-Enzephalopathie)
metabolisch (z. B. beim Morbus Wilson)
Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome)
Multisystematrophie
Progressive supranukleäre Blickparese
Kortikobasale Degeneration
Lewy-Körperchen-Demenz
Geschichte [Bearbeiten]
Die Erkrankung wurde erstmals vom englischen Arzt James Parkinson im Jahre 1817 in der Monographie An Essay on
the Shaking Palsy (Eine Abhandlung über die Schüttellähmung)[1] beschrieben. Bereits Parkinson wies auf das langsame
Fortschreiten der Erkrankung hin.
Erkrankungsalter und Häufigkeit
Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr (Gipfel 58.–62. Lebensjahr).
Ein Parkinson-Syndrom kann selten bereits vor dem 40. Lebensjahr auftreten. In der Altersgruppe 40–44 Jahre ist etwa
einer von 10.000 Menschen betroffen. Die Manifestationsrate der Erkrankung steigt mit zunehmendem Alter bis etwa
zum 75. Lebensjahr an, dann nimmt sie wieder ab. Von den über 80-Jährigen sind etwa 1,5–2,0 % von einem Parkinson
-Syndrom betroffen. In Deutschland wird derzeit von 300.000–400.000 Betroffenen ausgegangen.
Ursachen
Dopaminerge Projektionen beim gesunden Menschen (links) und beim Morbus Parkinson (rechts). Rote Pfeile stehen für
Hemmung und blaue für Stimulation der Zielstruktur. Funktionelle Ebene: Dopaminmangel [Bearbeiten]
Der Morbus Parkinson ist eine degenerative Erkrankung des Extrapyramidalmotorischen Systems (EPS) bzw. der
Basalganglien. Dabei kommt es zu einem Absterben von Nervenzellen in der pars compacta der Substantia nigra
(auch Nucleus niger, „schwarzer Kern“), die Dopamin herstellen und durch ihre Axone in das Putamen transportieren.
Erste Krankheitszeichen fallen erst auf, wenn ca. 70 % dieser dopaminergen Zellen abgestorben sind.
Der Dopaminmangel führt über zwei Wege (s. Bild) letztlich zu einem Ungleichgewicht in der Funktion der Basalganglien.
Der Botenstoff Glutamat liegt dabei relativ im Überschuss vor. Dabei hemmt letztlich der Globus pallidus internus die
motorische Aktivierung der Hirnrinde durch den Thalamus. Dies führt zu den Kardinalsymptomen Rigor, Tremor und
Hypokinese (s. unten), aber auch zur Verlangsamung der geistigen Prozesse (Bradyphrenie).
Neben dem Dopaminmangel wurden auch Veränderungen anderer Neurotransmitter festgestellt. So zeigte sich in
einigen Regionen des Hirnstammes ein Serotonin- und Noradrenalin-Mangel.
Zelluläre Ebene [Bearbeiten]
Neuere Forschungen legen den Schluss nahe, dass der Untergang der dopaminproduzierenden Zellen durch eine
Überproduktion des Proteins α-Synuclein in diesen Zellen mitverursacht wird.[2] α-Synuclein ist bei gesunden Menschen
am Abtransport funktionsfähiger Proteine beteiligt. Das überschüssige α-Synuclein sorgt bei Parkinson-Kranken für eine
Unterbrechung der Weiterverarbeitung der Proteinsequenz in ein richtig gefaltetes Protein. Das überschüssige α
-Synuclein verhindert auch den Abbau seinesgleichen und verklumpt zu sogenannten Lewy-Körperchen. Die α-Synuclein
-Überdosis wird ursprünglich durch einen Gendefekt verursacht, bei dem die Gensequenz zur Produktion von α-Synuclein
doppelt oder dreifach vorkommt.
Die Dopamin produzierenden Nervenzellen in der Substantia nigra (auch Nucleus niger, „schwarzer Kern“) sterben an der
oxidierenden Wirkung von unverpacktem Dopamin. Durch den Mangel an Dopamin an anderer Stelle (in den
Basalganglien) kommt es zu einem relativen Acetylcholinüberschuss. Zudem zeigt sich in einigen Regionen des
Hirnstammes ein Serotonin- und Noradrenalinmangel. Die genannten Stoffe dienen als Botenstoffe, sogenannte
Neurotransmitter, um Impulse zwischen den Nerven weiterzuleiten. Sind diese Neurotransmitter nicht ausreichend
vorhanden, kommt es zu massiven Einschränkungen, hier im Bereich der Motorik, sowie im psychischen, sensorischen
und vegetativen Bereich.
In jüngster Zeit wurden Studien publiziert, in denen die Beziehungen zwischen dem Absterben der dopaminergen
Nervenzellen in der Substantia nigra und ihrem Neuromelaningehalt untersucht wurden. Struktur und Funktion dieses
„Farbstoff des Gehirns“ sind bisher noch unklar; postuliert wird jedoch eine mögliche Beteiligung an den
neurodegenerativen Prozessen der Parkinson-Krankheit.[3]
Dass neurotoxische Umweltgifte Ursachen für einen Dopaminmangel sein können, wird bereits seit längerer Zeit erforscht
In einer Studie mit 140.000 Personen fand man nun, dass diejenigen Personen, welche über Kontakt mit Pestiziden
berichteten, auch eine 70 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Parkinson aufwiesen. Auch Studien
am Tier legen eine zerstörende Wirkung von Pestiziden auf dopaminerzeugende Nervenzellen nahe. Das gängige
Lösungsmittel Trichlorethylen trägt offenbar ebenfalls zur Entstehung der Parkinson-Krankheit bei. Hinweise darauf
fanden Forscher der Universität von Kentucky in Lexington. Demnach hatten 57 Prozent der Probanden, die langjährig
mit Trichlorethylen in Berührung kamen, entweder Parkinson oder Parkinson-ähnliche Symptome. Die übrigen Probanden,
die nicht so eng mit der Substanz in Berührung kamen, hatten zwar keine klaren Symptome, wiesen aber eine
langsamere Feinmotorik auf als gesunde Kontrollpersonen. Gleichzeitig zeigten Studien an Ratten, dass Trichlorethylen
die Zellen in der Substantia nigra schädigt, jener Hirnregion, die den Botenstoff Dopamin produziert und deren
Schädigung mit der Parkinson-Krankheit einhergeht. Andere Ursachen wie Asbest oder Kohle konnten dagegen
ausgeschlossen werden.
Symptome
Die Erkrankung beginnt schleichend und schreitet danach zeitlebens fort, die Symptome werden im Verlauf stärker und
daher auch besser erkennbar. Das IPS beginnt typischerweise einseitig (und bleibt im Verlauf einseitig stärker); als
Frühzeichen gilt z. B. das reduzierte und später fehlende Mitschwingen eines Armes beim Laufen. Nicht selten treten
Schulterschmerzen und einseitige Muskelverspannungen auf, die den Patienten zuerst zum Orthopäden führen.
Kardinalsymptome
Das Parkinson-Syndrom ist definiert durch das Vorliegen von Brady- bzw. Akinese und eines der drei anderen
Leitsymptome (Rigor, Tremor, posturale Instabilität)[4].
Akinese (auch Bradykinese oder Hypokinese) [Bearbeiten]
Diese allgemeine Bewegungsarmut ist Voraussetzung für die Diagnose eines Parkinson-Syndroms. Sie macht sich bei
allen Bewegungen bemerkbar. So vermindert sich das Muskelspiel, was den Gesichtsausdruck bestimmt (Maskengesicht,
Hypomimie), das Sprechen wird leise und undeutlich (Mikrophonie), das Schlucken verzögert sich (scheinbar vermehrter
Speichelfluss – Pseudohypersalivation), die Geschicklichkeit der Hände lässt besonders bei schnellen Bewegungen nach
(Schriftbild wird kleiner – Mikrographie), die Rumpfbewegungen sind erschwert (vermindertes Umlagern im Schlaf), das
Gangbild wird kleinschrittig und schlurfend.
Zu diesem obligaten Krankheitszeichen muss mindestens eines der folgenden drei Symptome kommen:
Rigor (auch Rigidität)
Damit wird eine Muskelsteifheit aufgrund einer Steigerung des Muskeltonus bezeichnet. Sie wird durch eine unwillkürliche
Anspannung der gesamten quergestreiften Muskulatur hervorgerufen und führt oft auch zu Muskelschmerzen. Nach
außen sichtbar sind eine leichte Beugung von Ellenbogengelenk, Rumpf und Nacken sowie später der Kniegelenke.
Bei passiver Bewegung der Gelenke von oberer und unterer Extremität tritt das so genannte Zahnradphänomen auf.
Körpernahe Muskelgruppen sind oft stärker betroffen (axialer Rigor). Eine gekrümmte Fehlhaltung des Körperstammes
durch die Tonuserhöhung wird als Kamptokormie bezeichnet.
Ruhetremor
Durch wechselseitige Anspannung gegenwirkender Muskeln entsteht ein relativ langsames Zittern (Antagonistentremor
vier bis sechs Schläge pro Sekunde, selten bis neun Schläge pro Sekunde), das bei Bewegung abnimmt. Es ist typisch
für das idiopathische Parkinson-Syndrom (75 %) und weniger typisch für atypische Parkinson-Syndrome (25 %), auch
der Tremor ist einseitig betont. Der Tremor ist das augenfälligste Symptom, tritt aber auch als essentieller Tremor oder
bei Kleinhirnerkrankungen usw. auf, so dass er zur Fehldiagnose verleiten kann.
Posturale Instabilität
Die verminderte Stabilität beim Aufrechthalten des Körpers kommt durch eine Störung der Stellreflexe zustande. Die
kleinen, aber schnellen reflektorischen Ausgleichsbewegungen werden verzögert, so dass es zur Gang- und
Standunsicherheit kommt. Die Wendebewegung wird unsicher, die Patienten kommen dabei ins Trippeln. Sie bekommen
Angst zu fallen; diese Fallangst kann sie noch zusätzlich zur motorischen Behinderung beeinträchtigen. Bei früh stark
gestörten Stellreflexen muss ein atypisches Parkinson-Syndrom bedacht werden.
Die unterschiedlichen Symptome können beim einzelnen Erkrankten unterschiedlich stark ausgeprägt sein oder ganz
fehlen, Auftreten und Stärke wechseln auch im Tagesverlauf. Man unterscheidet daher die Verlaufsformen des Morbus
Parkinson vom akinetisch-rigiden Typ, vom tremordominanten und vom Äquivalenztyp.
Fakultative Begleitsymptome
Neben diesen Kardinalsymptomen kommt es im Krankheitsverlauf in individuell unterschiedlichem Ausmaß zu weiteren
Symptomen:
Sensible Symptome
eine Minderung des Geruchssinns (Hyposmie) ist häufig und kann der Parkinsonkrankheit oft bereits als initiales Symptom
vorausgehen.
Missempfindungen (Dysästhesien) werden häufig berichtet, ihre Ursache ist aber nicht genauer bekannt.
Schmerzen treten besonders an Gelenken und Muskeln auf (siehe oben).
Vegetative Störungen
Ein Salbengesicht (fett-glänzende Gesichtshaut) entsteht durch gesteigerte Talgproduktion (zusammen mit der
Hypomimie).
Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommt es zu Kreislaufregulationsstörungen (orthostatische Hypotonie).
Nicht selten ist der Blutdruck im Liegen erhöht und sackt dann in aufrechter Körperhaltung ab, so dass die Patienten
fälschlicherweise mit Medikamenten gegen hohen Blutdruck behandelt werden. Eine im Verlauf früh auftretende
ausgeprägte Blutdruckinstabilität spricht für ein atypisches Parkinson-Syndrom.
Blasenfunktionsstörungen behindern die Patienten im sozialen Leben erheblich. Meist steht zu Beginn ein plötzlicher
starker Harndrang, oft schon bei kleinen Füllmengen (Pollakisurie). Das Auftreten von Miktionsstörungen früh im Verlauf
(d.h. entweder vor oder innerhalb von 3 Jahren nach Beginn motorischer Symptome) ist charakteristisch für ein
atypisches Parkinson-Syndroms.
Sexualfunktionsstörungen sind häufig und betreffen sowohl die Libido als auch die Potenz.
Bewegungsstörungen des Magen-Darm-Trakts können sowohl zu Durchfall als auch Verstopfung führen und die
Resorption der Medikamente stark beeinflussen: Durchfall führt zu einer Unterdosierung, weil mehr von den verabreichten
Wirkstoffen als pharmakologisch kalkuliert vorzeitig unresorbiert den Körper verlassen. Verstopfung führt zur
Überdosierung, weil mehr von den verabreichten Wirkstoffen als pharmakologisch kalkuliert im Körper verbleiben und
resorbiert werden; hierbei ergibt sich durch unterschiedliche Plasmahalbwertszeiten der Wirkstoffe zusätzlich eine
unerwünschte Verschiebung ihrer Mengenverhältnisse.
Temperaturregulationsstörungen führen vor allem zu einer verminderten Hitzetoleranz durch eine Störung des
reflektorischen Schwitzens und der reflektorischen Gefäßerweiterung bei Wärme. Dies kann bei fortgeschrittener
Erkrankung zu lebensbedrohlichen hochfieberhaften Zuständen führen. Besonders nachts kommt es zu starken
Schweißausbrüchen.
Im Verlauf frühzeitig auftretende vegetative Störungen weisen eher auf ein atypisches Parkinson-Syndrom.
Psychische Veränderungen
Eine niedergedrückte Stimmung kann als Frühsymptom der Diagnose um Jahre vorausgehen. Sie betrifft im Verlauf mindestens 40 Prozent der Patienten.
Eine klassisch als Bradyphrenie bezeichnete Verlangsamung der Denkabläufe ist Ausdruck der allgemeinen Antriebsstörung. Sie gilt als Pseudodemenz, da das Denken nur verlangsamt, nicht aber inhaltlich beeinträchtigt ist.
Die Störung der Einschätzung von Entfernungen und Geschwindigkeiten (Visuospatiale Aufmerksamkeit) stellt besonders
in Verbindung mit den motorischen Einschränkungen eine Gefährdung im Straßenverkehr dar. Sie entspricht einer
Störung im Frontalhirn.
Sinnestäuschungen sind zumeist Folge der dopaminergen Medikamente. Sie führen zunächst zu benignen (= gutartigen)
Halluzinationen, die der Betroffene als Trugbild erkennt. Zum Beispiel werden nicht vorhandene Personen im Raum
gesehen. Dieses Symptom tritt erst im späteren Verlauf der Krankheit auf. Bei zusätzlicher subkortikaler Demenz[5][6]
können sich optische und akustische Halluzinationen weiter ausprägen bis hin zu einem meist als äußerst bedrohlich
empfundenen szenischen Erleben, z. B. eingekerkert zu sein. In diesem Zustand können die Patienten in panischer Angst
aggressiv reagieren, was nicht selten verkannt wird und zu falschen therapeutischen Konsequenzen führt. Das den vor
allem auch akustischen halluzinatorischen Sinnestäuschungen dauerhafte Ausgesetztsein kann sich verselbstständigen
und zu nachhaltigen psychischen Erkrankungen wie Verfolgungswahn führen. Eine Besonderheit der kognitiven
Störungen bei der Parkinson-Erkrankung ist die oft stark fluktuierende Störung der Aufmerksamkeit mit immer wieder
luziden (klaren) Augenblicken.
Eine echte Demenz stellt eine vermutliche Verlaufsform des idiopathischen Parkinson-Syndroms dar, die Lewy-Körperchen
Demenz.
Die psychischen Veränderungen sind für die Alltagsbehinderung der Parkinson-Patienten von erheblicher Bedeutung und
werden oft unterschätzt, da sie nicht so augenfällig sind wie die motorischen Phänomene.
weitere Symptome
REM-Schlafstörungen werden oft berichtet und können anderen Parkinson-Symptomen vorausgehen.
Häufig existiert eine Assoziation mit Symptomen des Restless-Legs-Syndroms.
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