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Psychotherapie
Die Bezeichnung Psychotherapie (griech. ψυχοθεραπεία, psycho Seele und therapía – Heilen) steht als Oberbegriff für
alle Formen psychologischer Verfahren, die ohne Einsatz medikamentöser Mittel auf die Behandlung psychischer u
und psychosomatischer Krankheiten, Leidenszustände oder Verhaltensstörungen abzielen.
Dabei finden psychologische, d.h. wissenschaftlich fundierte Methoden verbaler und nonverbaler Kommunikation
systematische Anwendung.[1] Es gibt verschiedene Psychotherapieformen. Die Verhaltenstherapie beinhaltet
Veränderungen der sozialen Umgebung und Interaktion. Das Ziel ist hierbei die Ausbildung und Förderung von
Fähigkeiten und die Ermöglichung einer besseren Selbstregulation. Beispielsweise versucht die kognitive
Verhaltenstherapie dem Betroffenen seine Gedanken und Bewertungen bewusst zu machen, diese gegebenenfalls zu
korrigieren und in konkrete Verhaltensweisen umzusetzen.
In der Tiefenpsychologie (z. B. der Psychoanalyse) findet eher eine Auseinandersetzung mit "dem Unbewussten" (oder
Nichtgewussten) statt, um die Hintergründe und Ursachen des Leidens zu klären.
In Europa ist der Zugang zur Berechtigung zur Ausübung von Psychotherapie unterschiedlich geregelt. In Deutschland
sind dazu Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie ärztliche und psychologische Psychotherapeuten und in
beschränktem Ausmaß auch Heilpraktiker befugt, die allerdings die Berufsbezeichnung Psychotherapeut nicht führen
dürfen. In Österreich ist die Ausbildung und Berufsberechtigung im Sinne des geltenden Psychotherapiegesetzes weiter
geregelt.
Insgesamt ist Psychotherapie nur in elf EU-Staaten gesetzlich geregelt.
Der Begriff Psychotherapie
Wissenschaftliche Definitionen
Aus der Perspektive wissenschaftlicher Psychologie oder Psychotherapieforschung ist Psychotherapie die auf
wissenschaftlichem Wege gefundene, besondere Form einer kontrollierten menschlichen Beziehung, in der der Therapeut
die jeweils spezifischen Bedingungen bereitstellt, um für einen oder mehrere Patienten Veränderungen in Richtung einer
Verminderung/Heilung von seelischem/körperlichem Leiden zu ermöglichen. Auch eine gleichzeitige persönliche
Weiterentwicklung kann mit Psychotherapie verbunden oder sogar ihr ausdrückliches Ziel sein. Durch die jeweils
besondere Beziehungsgestaltung und die ausgewählten Anregungen des Psychotherapeuten, die „Methoden“ genannt
werden, steigert der Patient die Fähigkeit, besser mit sich und seinen Problemen umgehen zu können, um ein Mehr an
geistigem/seelischem und körperlichem Wohlbefinden zu erreichen.
Gleichzeitig erfährt er auf unterschiedlichen Ebenen die verursachenden Zusammenhänge für sein Leiden.
Eine weitere Definition stammt aus dem Jahre 1978 vom Wiener Psychotherapeuten Hans Strotzka:
Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen
und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für
behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch
averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung
und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen
und pathologischen Verhaltens.“[3]
Abgrenzung von anderen professionellen Beziehungen
Das psychotherapeutische Setting wird wegen seiner juristischen wie theoretischen Rahmenbedingungen von anderen
Formen der professionellen (Arbeits-) Beziehung formal deutlich, aber von Land zu Land unterschiedlich unterschieden.
So sind in Deutschland z. B. Beratungsgespräche mit Lehrern, Sozialarbeitern, und auch Seelsorgegespräche keine
Psychotherapie.
Inhaltlich überschneiden sich Therapie, Beratung, Seelsorge, Selbsterfahrung oft bis in Kernbereiche. Auf dem Kontinuum
zwischen der „Behandlung von Krankhaftem“ bis zur „Entwicklung von Ressourcen“ ist Psychotherapie nur
unbefriedigend abzugrenzen. Verschiedene Therapie-Richtungen integrieren zusätzlich zu Psychischem auch Spiritualität,
Soziales, Politisches, etc.
Formal handelt es sich dann nicht um Psychotherapie,
wenn keine Störungen oder Krankheiten beeinflusst werden sollen,
wie z. B. in Selbsthilfegruppen, Selbsterfahrungsgruppen, Supervisionen, Trainings- oder Coachinggruppen,
in allgemeiner Lebensberatung;
wenn dem therapeutischen Handeln keine wissenschaftliche Theorie und keine überprüfbaren Anschauungen zugrunde
liegen,
sondern die „Behandlung“ sich ausschließlich auf die persönlich gewonnenen oder in einer bestimmten Gruppe
tradierten Erfahrungen stützt, wie in manchen paramedizinischen und esoterischen Kontexten;
wenn keine (schriftliche oder mündliche) Vereinbarung zu einer Psychotherapie vorliegt;
wenn die Ziele des Therapieprozesses nicht festgelegt werden oder diese Ziele nicht offen besprochen werden;
wenn ausschließlich Behandlungen mit Medikamenten erfolgen;
wenn also keine persönliche Interaktion zwischen dem Patienten oder Klienten und dem Psychotherapeuten vorliegt
(wenn z. B. „therapeutische Mitteilungen“ ausschließlich in der Form von Rundbriefen, Audio- oder Videokassetten etc.
verbreitet werden);
wenn an die Stelle therapeutischer Techniken lediglich die charismatische Persönlichkeit des Behandelnden als
therapeutisches Wirkprinzip tritt.
Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP)
Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP), verantwortlich für Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung
von Psychotherapieverfahren (§ 11 Psychotherapeutengesetz), arbeitet auf Grundlage folgender Definition:
Psychotherapie ist die Behandlung von Individuen auf der Basis einer Einwirkung mit überwiegend psychischen Mitteln.
Die Definition wissenschaftlicher Psychotherapie fordert eine Reihe von weiteren Bedingungen, z. B. das Anstreben der
positiven Beeinflussung von Störungs- und Leidenszuständen in Richtung auf ein nach Möglichkeit gemeinsam
erarbeitetes Ziel (z. B. Symptomminimalisierung und/oder Strukturveränderungen der Persönlichkeit) sowie einen
geplanten und kontrollierten Behandlungsprozess, der über lehrbare Techniken beschrieben werden kann und sich auf
eine Theorie normalen und pathologischen Verhaltens bezieht. Wissenschaftliche Psychotherapie sollte als
Heilbehandlung im Rahmen des jeweiligen Gesundheitssystems zu bestimmen sein.
Psychotherapieverfahren
Es besteht eine Vielzahl von Schulen und Methoden, manche sind in erster Linie historisch bedeutsam, bei anderen
handelt es sich um Weiterentwicklungen, Spezialisierungen oder Abspaltungen. Nicht alle Ansätze nehmen in Anspruch,
zur Heilung psychischer Störungen beitragen zu können. Es gibt auch Methoden, die nicht für die Psychotherapie
konzipiert wurden, sondern für Beratung und Coaching oder als Selbsterfahrungstechnik.
Liste von Psychotherapie- und Selbsterfahrungsmethoden
Insgesamt gibt es zu Beginn des 21. Jahrhunderts eine Fülle psychotherapeutischer Ansätze und Methoden. Im
Gesundheitswesen der deutschsprachigen Länder spielen aber nicht alle davon eine Rolle.
Aus der wissenschaftlichen Psychologie (insbesondere der Klinischen Psychologie) wird angestrebt, sich allgemeinen
wissenschaftlichen Standards der empirischen medizinischen Forschung anzupassen und Psychologische Therapie /
Psychologische Psychotherapie als eine von Therapieschulen losgelöste Psychotherapieform zu etablieren, in der, soweit
möglich, wissenschaftlich-fundiert nach Gesichtspunkten der evidenz-basierten Medizin behandelt (und evaluiert) wird.
Es wird also das angewendet, was bei einem bestimmten Störungsbild und unter Berücksichtigung der Situation des
Patienten wissenschaftlich als am besten wirksam belegt angesehen werden muss (was nicht mit dem in der Praxis oft
anzutreffenden Eklektizismus verwechselt werden sollte). Die Tendez geht in die Richtung einer Integration der
verschiedenen Richtungen. Ref: (Grawe 1994)
Psychotherapieschäden
Als Psychotherapieschaden ist anzusehen, wenn Klienten sich nach der Psychotherapie seelisch schlechter und/oder
weniger funktionsfähig fühlen als vor der Psychotherapie, oder wenn neben einigen Verbesserungen der seelischen
Gesundheit in anderen Bereichen Verschlechterungen eintreten, besonders dann, wenn die Verbesserungen eher in den
seelischen Nebenbereichen gegeben sind, und nicht in dem Hauptbereich der seelischen Beeinträchtigungen,
derentwegen die Klienten zur Psychotherapie kamen. Ein Therapieschaden liegt auch vor, wenn keine, nur geringfügige
oder nur kurzzeitige Verbesserungen eintreten, obwohl bei qualifizierteren Psychotherapeuten größere konstruktive
Änderungen durchaus möglich gewesen wären. Die Rate für Psychotherapieschäden wird bei zehn Prozent angesetzt.
Es gibt negative Prädiktoren und Ausschlusskriterien, die eine Psychotherapie vorab nicht zweckmäßig erscheinen lassen
können. Hierzu gehören neben schweren Depressionen und Psychosen weitere unterschiedliche Kriterien in Abhängigkeit
vom Verfahren der Psychotherapie. (Quelle:Psychotherapeut 2007; aop: 10.1007/s00278-007-0578-2)
Psychotherapieschäden entstehen z. B., wenn ein Patient angenommen wird, ohne dass sich der Therapeut dem Fall
ausreichend gewachsen fühlt, oder wenn bezüglich der Problematik keinerlei Erfahrungen vorliegen, ebenso in Fällen
mangelhafter Diagnostik und Therapieplanung. Möglicherweise werden angebotene Symptome nicht kritisch hinterfragt
oder es wird versäumt, ein nachprüfbares, dem Realitätsrahmen entsprechendes Behandlungskonzept zu entwickeln.
Ein beträchtlicher Fehler kann darin bestehen, dass dem spezifischen Einzelfall, auch vor dem Hintergrund des sozialen
Umfeldes und der konkreten Lebenssituation, nicht angemessen Rechnung getragen wird. Ein Therapieschaden entsteht
auch dadurch, dass Therapiemethoden oder -techniken nicht angewendet werden, obwohl allgemein bekannt ist, dass
sie für ein umschriebenes Problem sehr wirkungsvoll sind.
Ein weiteres Problem ist der mangelhafte Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, oder der Aufbau einer
unnötig starken Bindung, und damit ein Abhängigmachen mit den entsprechenden Ablösungsproblemen. Kritik, negative
Rückmeldungen und verstärktes negatives Befinden von Patienten führen häufig nicht zu verstärkter Reflexion,
Supervision oder einer notwendigen Veränderung der Therapiemethode. Behandlungsziele dürfen auch nicht gegen den
Willen von Patienten verfolgt werden und es darf nicht zu sehr oder sogar gewaltsam in die Persönlichkeit eingedrungen
werden, ohne dass dies nach den Therapiezielen erforderlich wäre.
Durch die für den Patienten besondere Bedeutung der Beziehung zum Therapeuten können auch leichte
Unaufmerksamkeiten zu ernsthaften Verletzungen führen (Mikrotrauma), insbesondere wenn sie wiederholt auftreten
und unbemerkt und ungeklärt bleiben. Beispiele sind: unpünktlicher Behandlungsbeginn, Details falsch wiedergeben,
Ablenkung der Aufmerksamkeit, Vergessen von Absprachen und ähnliches.
Des Weiteren sind persönliche Defizite und Probleme der Psychotherapeuten Ursache von Therapieschäden: Häufig
ausgebrannt sein, auch eigene psychische Störungen, die zu schwerwiegenden Verstrickungen führen können, wie z. B.
zu narzisstischem, wirtschaftlichem oder sexuellem Missbrauch.
Rolle in den gesetzlichen Gesundheitssystemen
Nicht alle Psychotherapieverfahren sind überall staatlich anerkannt und werden von allen Krankenkassen finanziert.
Dahinter stehen berufsständische Interessenskämpfe (zwischen Medizinern, Psychologen und anderen Berufen), sowie
die Konkurrenz der Psychotherapie-Schulen untereinander und uneinheitliche Wirksamkeitsuntersuchungen. In der
Schweiz und in Österreich ist die methodische Freiheit und Verantwortung des Therapeuten sehr viel weiter gefasst als
in Deutschland.
In der Schweiz wird nicht nach Methoden unterschieden. Entscheidend ist die Qualifikation des Therapeuten.
Zugelassen sind psychotherapeutisch ausgebildete Ärzte, die ihrerseits psychotherapeutisch ausgebildete Psychologen
anstellen können. Diese Therapien werden von der obligatorischen Krankenversicherung finanziert. Private
Versicherungen unterliegen keinen Beschränkungen.[4]Die Zulassung von Therapiemethoden erfolgt durch die
Schweizerische CHARTA für Psychotherapie[5], den Schweizerischen Berufsverband für angewandte Psychologie
(SBAP)[6], den Schweizerischen PsychotherapeutInnen-Verband (SPV)[7] sowie die Föderation Schweizerischer
Psychologen (FSP)
In Österreich besteht keine Beschränkung auf spezifische Quellberufe, wie Arzt oder Psychologe. Es können
beispielsweise auch Personen zugelassen werden, die eine Ausbildung im Krankenpflegefachdienst oder in einem
medizinisch-technischen Dienst absolviert haben. Entscheidend für die Eintragung als Psychotherapeut ist eine
zweistufige Ausbildung, die mindestens fünf Jahre dauert und aus einem allgemeinen Teil, dem Psychotherapeutischen
Propädeutikum, und einem Fachspezifikum besteht. Zugelassen sind derzeit 22 Verfahren, die in der untenstehenden
Tabelle gelistet sind.
In Deutschland ist die Psychotherapie streng reglementiert und stark an die ärztliche Versorgung gekoppelt. Außer
Ärzten dürfen – im eingeschränkten Ausmaß – nur Psychologen und Heilpraktiker psychotherapeutisch arbeiten. Jährlich
werden etwa 900 Mio. Euro über das KV-System, also im Rahmen der GKV, an die psychologischen Psychotherapeuten
verteilt.[10] Die anerkannten Verfahren sind im wesentlichen drei, die im Einzel- und im Gruppensetting für Erwachsene
und auch für Kinder und Jugendliche angeboten werden dürfen: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als
Kurztherapie, Fokaltherapie oder dynamische Psychotherapie, Analytische Psychotherapie nach Sigmund Freud, C.G. Jung
oder Alfred Adler, sowie Verhaltenstherapie mit verschiedenen Schwerpunkten. Außerdem können Autogenes Training,
Progressive Muskelentspannung und Hypnose als Einzelbehandlung genehmigt und finanziert werden. Die
Heilmittelverordnung erkennt auch Ergotherapie an, innerhalb der Gestaltungstherapie und Arbeitstherapie stattfinden
kann.
Hypnosetherapie: in Deutschland Einzelbehandlung für Erwachsene anerkannt, muss von einem Arzt oder einem
Psychologischen Psychotherapeuten, der die Abrechnungsgenehmigung dafür hat, durchgeführt werden
(2) Gesprächstherapie und Systemische Therapie: in Deutschland für Erwachsene anerkannt (nach Berufsrecht),
wird allerdings von den Kassen noch nicht finanziert (nach Sozialrecht)
Deutschland
Berufsrecht
Psychotherapie wird in Deutschland ausschließlich von Ärzten (mit einer entsprechenden psychotherapeutischen
Zusatzausbildung) oder von Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
sowie von Heilpraktikern für Psychotherapie durchgeführt.
Seit 1999 gilt in Deutschland das Psychotherapeutengesetz, welches die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“
erstmals gesetzlich geschützt hat (nicht jedoch die Gebietsbezeichnung „Psychotherapie“). Neben Ärzten, für die
eigene berufsrechtliche Regelungen gelten, können nur Diplom-Psychologen (für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
auch Musiktherapeuten, Kunsttherapeuten, Diplom-Pädagogen und Sozialpädagogen) nach erfolgreicher Absolvierung
einer staatlich anerkannten Ausbildung, bei Vorliegen bestimmter, im Psychotherapeutengesetz festgelegter
Voraussetzungen, die staatliche Approbation erhalten.
Psychologische Psychotherapeuten haben zunächst Psychologie (Diplom-Psychologie) studiert (dabei müssen sie
während des Hauptstudiums den Schwerpunkt Klinische Psychologie belegen) und absolvieren anschließend eine
mehrjährige theoretische und praktische Psychotherapieausbildung, bevor sie die entsprechende staatliche Zulassung
(Approbation, „Bestallung“ zur Ausübung der Heilkunde) erhalten. Die Ausbildung zum Psychologischen
Psychotherapeuten beinhaltet etwa doppelt so viele theoretische Stunden wie die Facharztausbildung. Somit haben
Psychologische Psychotherapeuten ein größeres theoretisches Wissen über Psychotherapie und insbesondere
Psychotherapieforschung. Die ärztlichen Psychotherapeuten haben hingegen ein größeres theoretisches Wissen in der
Pharmakotherapie.
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten studieren zunächst Psychologie, Medizin, Musiktherapie, Kunsttherapie,
Pädagogik oder Sozialpädagogik. Nach dem Studium erfolgt analog zu den Psychologischen Psychotherapeuten eine
mehrjährige Zusatzausbildung mit anschließender Approbation.
Ärzte bilden sich nach Abschluss ihres Medizinstudiums entweder zum „Facharzt für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie“, zum „Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie“ (oft in Kombination mit dem „Facharzt für Neurologie“
) oder „Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie“ weiter, oder sie erwerben – nach einer
beliebigen (nicht psychotherapie-gebundenen) Spezialisierung oder Facharztausbildung – zusätzlich die
berufsbegleitenden Zusatzqualifikationen „Psychotherapie“ oder „Psychoanalyse“.
Heilpraktiker für Psychotherapie bereiten sich auf Grund der hohen Prüfungsanforderungen weniger autodidaktisch
sondern vielmehr durch einen Lehrgang an einem privaten Institut oder einer Akademie auf die amtsärztliche
Überprüfung bei ihrem zuständigen Gesundheitsamt vor, um die „staatliche Zulassung zur Ausübung der Heilkunde
ohne Bestallung auf dem Gebiet der Psychotherapie“ zu erhalten. Hierzu gehören auch Diplom-Psychologen,
Musiktherapeuten und Kunsttherapeuten die keine Approbation gemacht haben. Diese können ebenfalls eine
Zulassung nach dem HPG beantragen, wenn sie klinische Psychologie als Hauptfach hatten und eine Ausbildung in
einem Psychotherapieverfahren nachweisen können. Dann kann von einem Überprüfungsverfahren abgesehen
werden. Bei manchen Gesundheitsämtern muss eine Prüfung abgelegt werden
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