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Schmerz
Schmerz ist eine komplexe Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist, als chronischer Schmerz diesen aber verloren hat und in diesem Fall (als Chronisches Schmerzsyndrom) heute als eigenständiges Krankheitsbild gesehen und behandelt werden soll.
Etymologie
Der einfache Ausdruck „Schmerz“ stammt vom althochdeutschen smerzo, dies wiederum womöglich vom griech. smerdnos und smerdaléos= schrecklich, grässlich, furchtbar.
Ein veralteter Begriff ist Pein (aber noch enthalten in peinlich; vergleiche englisch pain; beide von lat. poena= Sühne, Strafe, Rache). Medizinische Fachausdrücke sind Dolor (lat.) und Algesie (Gegenwort: die Analgesie), in Wortverbindungen die -algie, die -algesie (alles von griechisch άλγος, algos „Schmerz“) oder die -odynie (von griechisch οδύνη „Schmerz“). Die Sinneswahrnehmung des Schmerzes wird auch als Nozizeption bezeichnet.
Definition
Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz folgendermaßen:
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“
Die Empfindung Schmerz wird als komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Schmerz ist eine subjektive Wahrnehmung, die nicht alleine von den neuronalen Signalen aus den Schmerznervenfasern an das Gehirn bestimmt wird. Vielmehr sorgen Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (Stressanalgesie; z. B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes, im Gefecht oder beim Geschlechtsverkehr oft nicht bemerkt) und umgekehrt Schmerzen auch ohne körperliche Schädigung bestehen können (z. B. Phantomschmerz).
Schmerz ist demnach das, was der Patient als solchen empfindet. Dabei kann es zu Verständigungsschwierigkeit zwischen ihm und dem Behandelnden über das Leiden kommen, weil es sich um eine stark subjektiv gefärbte Wahrnehmung handelt. Unabhängig von der persönlichen Fähigkeit, sie verständlich und eindeutig dem Behandelnden mitzuteilen.
Schmerzentstehung
Nach ihrer Entstehung unterscheidet man Schmerzwahrnehmung durch Schmerzrezeptoren, Nervenschmerz, zentralen Schmerz und psychosomatischen Schmerz.
Schmerzrezeptoren s.g. Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen der Klassen C und A-delta und reagieren auf verschiedene Arten der Reizung:
thermische (Hitze, Kälte)
mechanische (z. B. Durchtrennung, starker Druck)
chemische
Die Entstehung des Schmerzes läuft dabei folgendermaßen ab:
Zunächst bewirkt die Verletzung des Gewebes eine Freisetzung von ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium-Ionen und Arachidonsäure.
Ein Enzym namens Cyclooxygenase wird in den Endothelzellen (COX1), als auch in den einwandernden Leukozyten (COX2) exprimiert. Dadurch wird die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzte Arachidonsäure in Prostaglandin E2 umgewandelt.
Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden Kinine werden in Bradykinin umgewandelt.
Mastzellen setzen den Inhalt ihrer Granula frei (Degranulation), u. a. Histamin.
Die Entzündungsmediatoren (v.a. Bradykinin und Serotonin) bewirken (über die Bildung von NO) auch eine Vasodilatation, also eine Erweiterung der Blutgefäße. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das es Leukozyten ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten. (Man spricht im Englischen von einer Wheel & Flare Reaction, einem geröteten Kern mit Quaddelbildung).
Die Zytokine IL-1, IL-6 und TNF führen im ZNS zur Entstehung von Fieber (siehe: Organum vasculosum laminae terminalis und Hypothalamus).
Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch die Nozizeptoren, d. h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum neurogenen Reflex, die Nozizeptoren schütten Nerve Growth Factor (NGF) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) (siehe: Nervenwachstumsfaktor) aus. Dies hat zwei Folgen:
Die Nozizeptoren sensibilisieren selbst und erregen sog. schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur neurogenen Entzündung.
Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das Wecken schlafender Rezeptoren führt dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird.
Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden, und adaptieren nicht. Ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit.
Schmerzleitung
Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, 5-25 m/s) und langsame (C-Fasern, 0,5-2 m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter und besitzen keine isolierende Myelinscheide. Das erklärt die geringere Nervenleitungsgeschwindigkeit. Im Rückenmark kommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (Zurückziehen der Hand, noch bevor die Herdplatte als heiß erkannt wurde). Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) zum Ventrobasalkern des Thalamus und von dort weiter zum Cortex. In der Großhirnrinde (Kortex) wird der Schmerz bewusst und im limbischen System emotional bewertet. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation eines Schmerzes ist ein Lernprozess. Im sensiblen Cortex, genauer im Gyrus postcentralis, gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler Homunculus), durch Erfahrungen wird ein Stich in den kleinen linken Finger auch sofort als ein solcher bewusst.
Ein besonderes Phänomen ist der übertragene Schmerz. Da auch die inneren Organe durch segmentale Spinalnerven (deren viszeroafferenter Anteil) innerviert sind, aber aufgrund der Seltenheit des Ereignisses und der Unkenntnis bzgl. der Lokalisation des tatsächlichen Schmerzortes (z. B. Gallenblase) ein Lernvorgang kaum stattfindet, werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn den Hautarealen (Dermatomen) oder der Muskulatur (Myotom) des entsprechenden Spinalnervs zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden nach Sir Henry Head auch als Headsche Zonen bezeichnet. Diese stimmen nicht immer mit der Lokalisation des entsprechenden Organs überein (die Gallenblase beispielsweise besitzt eine Headsche Zone in der rechten Schultergegend); ein ungefährer örtlicher Bezug ist jedoch die Regel (vgl. Brustschmerz beim Herzinfarkt).
Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z. B. Opiate setzen an dieser Stelle an.
Schmerzarten
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Die bisher beschriebene Schmerzart ist ein physiologischer Schmerz. Das bedeutet, dass das Schmerzempfinden als Warnsignal für die Körperfunktion sinnvoll ist. Dabei spricht man von Nozizeptorenschmerz. Davon abzugrenzen ist der neuropathische Schmerz, der auf Schädigungen des Nervensystems zurückgeht (z. B. durch Amputation, Querschnittslähmung, virale Infektionskrankheiten oder Polyneuropathie, z. B. bei dauerhaft erhöhtem Blutzucker).
Infolge reversibler funktioneller Störungen kommen Schmerzen ebenfalls vor. Teilsysteme des Körpers funktionieren fehlerhaft (z. B. Durchblutungsfehlregulation ist ein wesentlicher Faktor, der zu Migräne führt) oder die Reaktion des Körpers auf Einflüsse von außen (Stress, Angst, Ekel) ist unpassend.
Weiterhin wird unterschieden in Deafferenzierungsschmerz (hemmende A-beta-Fasern fallen weg; vgl. Phantomschmerz), reflektorischen Schmerz, psychosomatischen Schmerz (körperlicher Schmerz ist Ausdruck seelischer Belastung), viszeralen (dumpfer Schmerz, durch marklose C-Fasern aus den Eingeweiden übertragen) und somatischen Schmerz und oben kurz genanntem übertragenem Schmerz. Bei letzterem konvergieren Afferenzen aus der Haut und den Organen zusammen auf ein nach zentral ziehendes Neuron, so dass zentral keine Unterscheidung mehr möglich ist, ob der Schmerz aus der Körperoberfläche oder den Organen kommt.
Schmerzqualitäten
Das Schmerzempfinden ist immer subjektiv. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend, z. B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine unmittelbare emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden. Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.
Diese drei Qualitäten werden verschiedenen Hirnarealen zugeschrieben:
sensorische Komponente: primärer und sekundärer somatosensorischer Cortex
unmittelbar emotionale Komponente: Cortex der Insula und vorderer Gyrus cinguli
emotionale Langzeitkomponente: präfrontaler Cortex
Mit einer Selbsteinschätzungsskala zur Beurteilung von Schmerzen lässt sich das im subjektiv vergleichbaren Bereich darstellen. Zum Beispiel numerische Rating-Skala (kurz: NRS) oder die Visual Analogue Scale (VAS). Bei der Fremdbeobachtung lassen sich (z. B. Doloplus-Skala, Saint-Antoine-QDSA) über Schmerzfragebogen subjektive und objektive Veränderungen erfassen (Muskelanspannung, Bewegungsabläufe verändert). Zwar gibt es bis heute dafür keine validierten Skalen, trotzdem ist es wichtig, die Schmerzen – auch von Patienten, die sich nicht äußern können – wiederholt zu beurteilen, um die Therapie zu verbessern. Dabei sind in der Regel mindestens zwei Erhebungen erforderlich: eine vor und eine während der Behandlung. Der relative Vergleich ist für den individuellen Patienten aussagekräftig.
Akuter und chronischer Schmerz
Man kann Schmerz grundsätzlich in akut und chronisch kategorisieren. Akuter Schmerz ist ein zeitlich limitierter Schmerz (akut), der als Reaktion auf die oben erläuterte Schmerzentstehung und Schmerzweiterleitung wahrgenommen wird. Akuter Schmerz hat den Charakter eines Warn- und Leitsignals, das auch wegweisend zur Diagnose der Ursache sein kann. Nebst einer allgemein wirksamen analgetischen Therapie ist die aus der Diagnose folgende Kausaltherapie entscheidend sowohl zur Behandlung der auslösenden Ursache als auch zur Schmerztherapie.
Chronischer Schmerz ist ein zeitlich länger andauernder Schmerz, wobei der genaue Zeitrahmen unterschiedlich definiert wurde, typischerweise drei bis zwölf Monate. Länger dauernde Schmerzen können sich in ein chronisches Schmerzsyndrom mit eigenem Krankheitswert entwickeln. Die Schmerzen haben dann ihre Leit- und Warnfunktion verloren. Diese Schmerzkrankheit ist neben den organischen auch durch die daraus folgenden psychosozialen Veränderungen definiert, die in die integrative Schmerzbehandlung einfließen müssen. Chronische Schmerzen haben - im Gegensatz zu akuten - fast nie nur eine einzige auslösende oder unterhaltende Ursache, sie sind multikausal. Die Behandlung mit typischen Analgetika alleine ist für chronische Schmerzen nicht ausreichend.
Als Beispiele seien bestimmte Kopf- und Rückenschmerzen (auch nach mehreren Operationen), Stumpf- und Phantomschmerzen, postzosterische Neuralgien, Trigeminusneuralgie, Krebsschmerzen, sympathisch unterhaltene, postoperative und posttraumatische Schmerzen genannt.
Primär chronische Schmerzen sind beispielsweise Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Trigeminusneuralgie, postzosterische Neuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, Thalamusschmerz und Krebsschmerz. Gerade bei solchen Schmerzen und bei den Akutschmerzen, die nicht nach der zu erwartenden Zeit zu beseitigen sind, müssen Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden, die präventiv wirken, also der Entwicklung der Schmerzkrankheit entgegenwirken können.
Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden.[Zitat gesucht] Dies gilt vorwiegend für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen. Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und oft überbewertete Angst vor Abhängigkeit von Schmerzmedikamenten zurück. Ein umfassendes, interdisziplinäres Schmerzmanagement ist entscheidend.
Schmerzbehandlung
Die Algesiologie ist die Wissenschaft, die sich mit der Beseitigung von Schmerzen befasst. Die spezifische Behandlung von Schmerzen wird auch Schmerztherapie genannt. Die moderne Schmerztherapie basiert vor allem auf Forschungen der Hospizbewegung.
Die Primärtherapie befasst sich sowohl mit physischen als auch psychischen Traumata und stellt daher insbesondere eine Spätbehandlung traumatischer Erlebnisse. Zur Akutbehandlung ist diese Therapieform allerdings nicht geeignet.
Schmerz in Gesellschaft und Kultur [Bearbeiten]
Die jährlichen volkswirtschaftlichen Kosten von Schmerzzuständen als Summe von medizinischen Behandlungen, Produktivitätseinbußen und Ausgleichzahlungen für Arbeitsunfähigkeit belaufen sich in den entwickelten Ländern und Industriestaaten auf rund eine Billion US-Dollar.[1][2][3]
Das Verhältnis zum Schmerz unterliegt dem gesellschaftlichen Rollenverständnis. Schmerz wird in verschiedenen Situationen und je nach Zugehörigkeit zu bestimmten gesellschaftlichen Gruppen unterschiedlich erduldet. Eine kulturelle Vorstellung erklärt freiwillig ertragenen Schmerz zu einem Erlösung bringenden Leid. Je nach religiös-mythologischem Hintergrund wird dafür das Leiden Christi oder der verlustreiche Auszug der Ursippe ins verheißene Land zitiert. Beides rettete das kulturelle oder physische Überleben des Volkes und hat Vorbildfunktion.
Bei der Initiation, einem Aufnahmeritual traditioneller Gesellschaften, ist das Ertragen von zugefügtem Schmerz unverzichtbar und hat etwas Befreiendes, da es den Initianden in die Gruppe der Eingeweihten aufnimmt.[4] Die Hamar in Südäthiopien sind ein Volk, das sich nur durch kollektives Zufügen von Schmerzen seiner kulturellen Identität versichern kann.[5]
Schmerztheorien
Spezifitätstheorie (Frey, 1896)
Patterntheorie (Sinclair, 1955)
Neurotheorie (Hedway, 1961)
Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)
Primärtheorie (Arthur Janov befasst sich in seinem Gesamtwerk sowohl mit neurologischen als auch mit psychologischen Aspekten der Schmerzverarbeitung.)
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Quelle: Div., Wikipedia,
http://de.wikipedia.org/wiki/Schmerz, Stand: 17.03.2010
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